ارولوژی اطفال - www.drhosseindialameh.com

فهرست مطالب

برگشت عفونتی (Vesicoureteral Reflux) در کودکان: راهنمای جامع والدین و پزشکان

توضیح و مهم

برگشت عفونتی یا Vesicoureteral Reflux (VUR) وضعیتی دارد که در آن بیماری از مثانه به حالب و حتی کلیه‌ها باز می‌شود. این حالت می‌تواند باعث ایجاد عفونت‌های مکرر و آسیب کلیه‌ها شود. برگشت بیماری یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی است و اگر به موقع تشخیص داده شود، می‌تواند باعث آسیب کلیه شود، باعث افزایش فشار و کاهش عملکرد کلیه‌ها می‌شود. شدت برگشت از خفیف تا شدید شدید است و به درجه‌بندی ۱ تا ۵ تقسیم می‌شود، که هرچه درجه بالاتر باشد، احتمال آسیب به کلیه‌ها بیشتر است. دریچه‌ای.

علائم و نشانه‌ها

علائم برگشتی به شدت و سن کودک متفاوت است:

• نوزادان و شیرخواران: تب بدون علت، بی‌قراری، کاهش، استفراغ یا رشد است. مکرر.
• علائم مزمن: در موارد شدید، ممکن است کودک رشد ناقص داشته باشد یا فشار خون بالا در سنین نوجوانی ایجاد شود.

تشخیص

تشخیص تشخیص بیماری سرطانی بسیار زیاد است و معمولاً شامل مراحل زیر است:

1. سون موگرافی کلیه و مثانه ها: اولین و غیره. هیدرونفروز اولیه.
2. سیستویورتروگرافی با ماده حاجب (VCUG): استاندارد طلایی برای تشخیص برگشت عفونت. جریانپ برگشتی از مثانه به حالب و کلیه‌ها بررسی می‌شود و درجه‌بندی برگشت مشخص می‌شود.
3. مقادیر شود. شدت، سن کودک، آسیب و آسیب کلیوی دارد. درمان به دو دسته اصلی تقسیم می شود:

   1. درمان محافظه‌کارانه (دارویی و پایش):

   • مناسب برای درجات خفیف و درمان متوسط برگشت.
   • شامل مصرف آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه با دوز پایین برای جلوگیری از آسیب‌های مکرر است. تکراری.

   ۲. درمان جراحی:

   • در موارد شدید یا مقاوم به درمان محافظه‌کارانه.
   • جراحی اصلاح دریچه حالب یا پیوند حالب به مثانه (Ureteral Reimplantation) برای جلوگیری از برگشت. پایش طولانی‌مدت
     • کودکان تحت درمان محافظه‌کارانه باید حداقل هر ۶–۱۲ ماه مورد پایش قرار گیرد و آزمایش شود، سونوگرافی و در صورت نیاز VCUG تکرار شود.
     • پس از جراحی، کنترل عملکرد کلیه و عدم بازگشت مجدد ضروری است. دانشگاه
       • آموزش والدین برای تشخیص علائم اولیه و مراجعه سریع به پزشک حیاتی است.
       • اطمینان از مصرف مایعات کافی، دارای کامل مثانه و بهداشت روزانه.
       • پایش طولانی‌مدت با پزشک اطفال یا ارولوژیست اطفال. کودکان (Urinary Tract Infection)

         یک راهنمای جامع و کاربردی برای والدین و پزشکان

         عفونت عفونتی یا UTI یکی از مهم‌ترین مشکلات بیماری در کودکان است و تقریباً ۸ تا ۱۰ درصد کودکان تا سن مدرسه دست‌کم یک بار آن را تجربه می‌کنند. بیماری بیماری در کودکان تنها به تب یا درد محدود نمی‌شود. اگر درست تشخیص داده شود، می‌تواند آسیب دائمی داشته باشد و اسکارهای کلیوی ایجاد شود. بسیاری از کودکان با یک طب ساده، بیقراری یا کاهش می‌دهند در حالی که علت اصلی نه سرماخوردگی است. این مشکل با افزایش سن کودک تغییر شکل می‌دهد: نوزادان با تب بی‌علامت مراجعه کنند، کودکان با درد، سوزش یا تکرر عفونتی. بسته به محل درگیری، آسیب می‌تواند در مثانه (سیستیت)، حالبها یا کلیه (پیلونفریت) باشد. درگیری مهم‌تر است و می‌تواند باعث تب بالا، درد، پهلو و حتی بستری شدن کودک شود. بیماری‌های بالینی بیماری همه‌ی حال‌ها به این دلیل است که کودکان هنوز در رشد هستند و می‌توانند باعث ایجاد زخم شدید (اسکار) در بافت کلیه شوند. اسکارهای کلیوی در بلندمدت ممکن است به فشار خون بالا یا کاهش عملکرد کلیه شوند. بنابراین تشخیص سریع، درمان درست و دقیق از ارکان اصلی مدیریت عفونتی هستند.

         علت‌ها و زمینه‌سازهای بیماری‌های عفونی

         < زمانی درباره علت‌ها صحبت می‌کنیم، باید به دو گروه بزرگ توجه کنیم: مانند بیماری بیماری یا انسداد مادرزادی. در این دسته، حتی یک مشکل ساده هم می‌تواند نشانه‌ای از یک مشکل بزرگ‌تر باشد.

         گروه دوم کودکانی هستند که ساختار کلیه و مثانه سالم است «رفتار آسیبی یا عادات روزمره» باعث آسیب می‌شود؛ مثل نگه داشتن طولانی مدت، یبوست مزمن یا مصرف کم مایعات.

         در دختران به دلیل کوتاهی مجرای، احتمال آسیب بیش از پسران است. اگر در سنین پسر بسیار پایین رخ دهد، معمولاً باید به دنبال یک مشکل معالجه یا برگشتی بود. در کودکان بزرگ‌تر، علائم کلاسیک‌تر عبارتند از: سوزش، زخم، درد زیر شکم، بی‌اختیاری مریضی یا بوی بد بیماری. در موارد شدیدتر، تب بالا و درد پهلو ممکن است درگیری کلیه باشد.

         وجود خون در بیمار نیز می‌تواند نشان‌دهنده شدید مثانه یا درگیری بیماری شدید باشد. هر علامت جدید بیماری در کودکی که مشکل دارد، باید جدی گرفته شود.

         تشخیص

         تشخیص عفونتی در کودکانی که در فرآیندی دقیق و مرحله‌به‌مرحله‌ای هستند، می‌شود. در نوزادان، بهترین روش دریافت عفونت با کاتتر است زیرا کیسه‌ادراری معمولاً باعث می‌شود نمونه‌ای انجام شود. در کودکان بزرگ‌تر، نمونه وسط جریان (Midstream) کافی است.

         آزمایش کامل عفونت (UA) اولین ابزار: وجود گلبول سفید، نیتریت یا علائم اولیه است. اما برای تشخیص، بیماری لازم است. اگر تعداد باکتری‌ها به حدی تشخیص داده شود، تشخیص قطعی می‌شود و نوع‌ها و داروها و داروها آن را مشخص می‌کند.

         در کودکانی که برای اولین بار تب بالا و UTI دارند، معمولاً سونوگرافی انجام می‌شود. اگر آسیب شدید باشد یا تکرار شود، باید بررسی‌های تکمیلی مانند VCUG یا اسکن DMSA انجام شود تا آسیب‌دیدگی یا آسیب‌دیدگی خاص شود. داروهایی مانند سفیکسی‌م یا نیتروفورانتوئین بسته به محل درگیری استفاده می‌شوند.

         درگیری کلیه‌ها (پیلونفریت) معمولاً نیاز به درمان قوی‌تر دارد و گاهی اوقات به درمان قوی‌تر نیاز دارد و گاهی اوقات پاسخ‌های مقاوم‌های کودک باعث می‌شود که کودکان بیمار بستری شوند و درمان‌بیوتیک وریدی باشند. شروع درمان باید سریع باشد تا احتمال آسیب تمام کاهش یابد.

         عفونت‌های مکرر نشان‌دهنده زمینه‌های دیگر هستند: عادات غلطی، ایبوست یا مشکلات ساختاری دستگاه‌های آلوده. درمان این عوامل زمینه‌ای در جلوگیری از تکرار UTI نقش اساسی دارد.

         فالوآپ و پایش

         پیگیری بعد از درمان بسیار زیاد دارد. معمولاً چند روز بعد از شروع درمان، علائم بهتر می‌شوند، اما باید درمان کامل شود تا به طور کامل ریشه‌یابی شود. پس از پایان درمان، در کودکان کوچک‌تر توصیه می‌شود یک آزمایش تکرار شود تا پاکسازی کامل قطع شود. مثلاً ممکن است کودک به VCUG برای بررسی برگشت بیماری نیاز داشته باشد. در کودکان با آسیب کلیه، اسکن DMSA ابزار اصلی ارزیابی است.

         فشار خون، رشد کودک و عملکرد همه باید در موارد مشکوک سالانه بررسی شود، زیرا اسکارهای کلیوی ممکن است دیر ظاهر شوند. هستند. کودکانی که طولانی‌مدت مبتلاشان را نگه می‌دارند یا بیشتر مزمن دارند، بیشتر در معرض UTI قرار می‌گیرند.

         بهداشت ناحیه تناسلی نیز مهم است، اما باید از شست‌وشوی بیش از حد و استفاده از مواد شوینده تحریک‌کننده پرهیز کرد. می‌کند.

         نگرانی‌های بلندمدت

         عفونت مبتلا به کودکی، به‌خصوصی اگر با برگشتی همراه باشد، ممکن است باعث اسکار کلیوی شود. این اسکارها در برخی موارد در نوجوانی می‌توانند باعث فشار خون بالا شوند. به همین دلیل کنترل فشار خون، بررسی دوره‌های عملکرد کلیه و رشد کودک مهم است. زیرا کلیه‌ها در این سن بیش از همیشه آسیب پذیرند. درمان ناقص در شروع درمان خطر ایجاد مشکلات دائمی را افزایش می دهد.

       • اختلال عملکرد مثانه در کودکان (Dysfunctional Voiding & Bladder Dysfunction)

         یک متن جامع شامل متن: توضیح + علل + علت ها + تشخیص + موضوع درمان + نقش و نقوش می باشد. بدون هیچ‌گونه خشک، همه اطلاعات در یکجا آورده شده است.

         اختلال عملکرد مثانه در کودکان؛ یک مشکل شایع اما پنهان

         اختلال عملکرد مثانه یکی از بنیادی‌ترین مشکلات در ارولوژی کودکان است و نقش پنهانی در بسیاری از بیماری‌های دیگر دارد: ناشی از مکرر گرفته تا شب‌ادراری، برگشت بیماری و حتی دردهای شکمی مزمن. بسیاری از کودکانی که ظاهراً ساختار و مثانه‌شان طبیعی است، در واقع الگوی دفع آسیب صحیحی ندارند. این اختلال با روش‌های مختلف ظاهر می‌شود: نگه داشتن طولانی‌مدت، عفونت تکرر، عفونت، عفونت قطره‌قطره، احساس درد ناقص، یا حتی دردهایی که والدین هیچ توضیحی برای آن پیدا نمی‌کنند. برخی از کودکان معمولاً ساعت‌ها بازی می‌کنند بدون اینکه دستشویی بروند، برخی دیگر از ترس یا شرم دستشویی مدرسه را استفاده نمی‌کنند، و به دلیل این که مزمن باعث فشار بر مثانه و آسیب می‌شود. همه اینها به دست هم می‌دهند و شرایطی ایجاد می‌کنند که مثانه «درست کار نمی‌کند» اما در سونوگرافی و آزمایش‌ها همه چیز ظاهراً طبیعی است.

         اختلال عملکرد مخفی مثانه می‌تواند همان مشکلاتی را ایجاد کند که معمولاً به دلیل «سرماخوردگی، رشد، استرس یا کم‌آبی» است که می‌تواند مشکل ایجاد کند. گاهی اوقات این کودکان با آنتی‌بیوتیک می‌گیرند، اما مشکل اصلی یعنی الگوی غلط می‌شود مثانه درمان نمی‌شود.

         علت‌ها و مکانیسم‌های ایجاد اختلال عملکرد مثانه

         مشکلات عملکرد مثانه مجموعه‌ای از عوامل جسمی، رفتاری و عصبی دارند. در بسیاری از کودکان منشأ دقیق عصبی نیست، بلکه الگوهای عادت‌کرده و یادگرفته‌شده هستند. مثانه کودک مانند یک عضله هوشمند است: اگر ساعت‌ها پر نگه‌دارند، دیواره‌اش ضخیم و حساس می‌شود. اگر کودک هنگام مریضکردن کف لگن را صاف کند، مثانه نیمه‌خالی می‌شود و باقی مانده است.

         سه عامل بزرگ معمولاً نقش دارند:

         ۱. رفتارهای اشتباه و عادت‌های دفعی

         کودکان ویژه هنگام بازی، مدرسه یا مهمانی مبتلا را نگه می‌دارند. این نگاه‌داری طولانی‌مدت باعث می‌شود پیام‌های عصبی مثانه تغییر کند، حس طبیعی کاهش و مثانه به‌زنی بیش از اندازه کش‌آمده شود.

         ۲. یبوست مزمن

         یبوست از اصلی‌ترین عوامل تأثیر عملکرد مثانه است. روده پر از مدفوع صفت، فضای لگن را اشغال می‌کند و روی مثانه فشار می‌آورد. علاوه بر آن، مسیرهای عصبی روده و مثانه مشترک‌اند. بنابراین در یکی از اختلالات دیگر می‌شود.

         ۳. عدم هماهنگی بین مثانه و عضله اسفنکتر

         در برخی از کودکان، مثانه هنگام مشاهده منقبض می‌شود ولی عضله خروجی مثانه هم‌زمان صاف می‌شود. این حالت باعث ایجاد الگوی «انسداد عملکردی» می‌شود. مثانه خالی نمی‌شود، فشار زیاد می‌شود و زمان می‌برد تا بچه‌ها دچار مشکل شوند.

         علائم و نشانه‌های اختلال عملکرد کودک مثانه

         علائم اختلال عملکرد مثانه مانند یک رنگین‌کمان بزرگ است: متفاوت، گاهی اوقات گیج‌کننده و بسیار متفاوت در سنین مختلف. طول روز لباسش را خیس می‌کند. این تفاوت در ظاهر، والدین را گمراه می‌کند.

         شایع‌ترین علائم عبارت‌اند از:

         • تکرری عفونت (کودک – هر ۱۵۳۰ دقیقه دستشویی می‌رود). شبانه

         • احساس بازگشت ناقص

         سوزش، بدون عفونت

         • ابتلا به عفونت زخمی، عفونت یا عفونت قطره‌

         • عفونت سریع عفونت (به محض احساس، کودک باید سریع برود)

         درد زیرم یا اطراف ناف. تغییرات الگوهای رفتاری در مدرسه

         گاهی کودک هیچ علامت واضحی ندارد و فقط عفونتی مکر می‌گیرد. در این موارد، اختلال عملکرد مثانه موتور مخفی است.

         ارتباط یبوست و مشکل مثانه

         یک نکته کلیدی: هر کودک با عفونتی مکرر، بیاختیاری یا تکرر، ممکن است از نظر یبوست بارگیری شود—حتی اگر والدین بگویند ایبوست ندارد. می‌توان همراه با سفتی و احت مزمن باشد.

         یبوست باعث می‌شود:

         • فشار مستقیم روی مثانه

         • کاهش قدرت قدرتمند مثانه

         • ایجاد ناقص

         • افزایش احتمال خطر

         • تشدید شب‌ادراری

         • بدتر شدن

         برگشتی. درمان‌های اختلال عملکرد مثانه است.

         تشخیص

         تشخیص این اختلال بر اساس ترکیبی از شرح حال دقیق، معاینه و گاهی تست‌های تکمیلی است.

         در بیشتر، شرح موارد مهم‌ترین ابزار تشخیصی است. پزشک الگوی انتخاب، زمانبندی، نگاه‌داشتن، آزمایش و عادات دفعی را می‌پرسد.

         وگرافی برای بررسی باقیمانده‌سون عفونت پس از تشخیص (Post-Void Resual) و ضخامت دیواره مثانه می‌شود.

         گاهی نوار مثانه (Uroflowmetry) تصویر دقیقی از میزان خالی می‌شدن. اگر منحنی عملکردی یا مشکلی غیرطبیعی باشد، بیمار مبتلا به اسفنتر است، این مشکل به‌وضوح مشاهده می‌شود. مثانه مانند بازنشانی یک سیستم عصبی–عضلانی است. هدف این است که مثانه دوباره یاد بگیرید چگونه پر شود و چگونه انتخاب شود.

         درمان به چهار ستون اصلی متکی است:

         ستون اول:

         اصلاح رفتارهای دفعی

         برنامه‌ریزی توالت (Timed Voiding) پایه درمان است. کودک باید هر ۲–۳ ساعت—حتی اگر احساس بیماری نداشته باشد—به دستشویی برود. این کار حس مثانه را بازآموزی می‌کند و از پرشدن بیش از حد مانع می‌کند.

         نحوه نشستن نیز مهم است: کودک باید کاملاً به عقب درمان شود، پا روی زیرپایی باشد و بدن ریلاکس باشد تا اسفنکتر باز شود.

         ستون دوم:

         درمان، ناممکن است. درمان جدی و سیستماتیک شود: افزایش آب، فیبر، فعالیت و در صورت نیاز داروهایی مثل پلی‌اتیلن‌گلیکول.

         ستون:

         آموزش از کف لگن

         اگر کودک دچار انقباض هم‌زمان اسفنکتر هنگام دفع است، تمرین کمک‌های بزرگ بیوفیدبک شود. کودک یاد می‌برد کف لگن را رها کند و خوب شود. این روش در کلینیک‌های اراطفال کمک بسیار استفاده می‌شود.

         ستون چهارم:

         دارودرمانی در موارد خاص

         دارو آخرین انتخاب است، نه اولین.

         فالوآپ

         پیگیری دقیق درمان موفق است. می‌شود.

         سونوگرافی برای بررسی باقیمانده‌ها یا درمان‌های ناشی از درمان استفاده می‌شود.

         اگر آسیب‌های مکرر وجود داشته باشد، لازم است بررسی‌های تکمیلی برای درمان بیماری‌های برگشتی انجام شود.

         آنها باید به خاطر رفتارهای کودک را زیر نظر بگیرند، برنامه را کنترل کنند، از نوشیدن آب کافی مطمئن باشند و یبوست را مدیریت کنند. بلندمدت

         اگر آسیب عملکرد مثانه درمان نمی شود، ممکن است باعث بروز مشکلات طولانی شود. کاملاً به الگوی طبیعی دفع بازمی‌گردند.

       • هیدرونفروز در کودکان: تحلیل کامل از علت تا درمان و پایش طولانی‌مدت

         مقدمه

         هیدرونفروز یکی از شایع‌ترین یافته‌های تصویربرداری در دوران جنینی و کودکی است. این اصطلاح به اتساع سیستم جمع‌آوری بیماری در کلیه مواردی است که معمولاً ناشی از انسداد، برگشتی یا افزایش فشار داخل سیستمی است. اصل اصلی هیدرونفروز در کودکان این است که می‌توان یک ناهنجاری ساختاری قابل‌درمان باشد یا از سوی دیگر، ممکن است صرفاً یک تغییر گذرا و بدون گذرا باشد. تشخیص درست، افتراق علل و برنامه دقیق پیگیری، جلوگیری از آسیب همه است.

         علت‌ها و مکانیسم ایجاد

         هیدرونفروز می‌توان به‌صورت مادرزادی یا اکتسابی ایجاد شود. علت‌ها در کودکان شامل مشکلاتی از مشکلات آنومیک و عملکردی است:

         انسداد محل اتصال حالب به لگنچه (UPJO):

         شایع‌ترین علت هیدرونفروز مادرزادی. در این حالت، محل اتصال حالب به لُگنچه می‌شود و جریان به‌خوبی نمی‌شود. این انسداد ممکن است باعث شود که مسیر باریک باشد، وجود عرضی که روی حالب فشار می‌آورد یا ضعیف عملکرد عضلانی حالب باشد. حالب (VUR):

         در VUR، هیدرونفروز ناشی از برگشت فشار از مثانه به کلیه‌ها است. شدت برگشت با شدت هیدرونفروز همبستگی نسبی دارد.

         مثانه عصبی یا اختلال عملکرد مثانه:

         فشار بالای مثانه باعث برگشت فشار به حالب و کلیه‌ها و ایجاد هیدرونفروز می‌شود. شود.

         تنگی‌های اکتسابی حالب پس از آسیب، جراحی یا ضربه:

         این موارد معمولاً در کودکان دیده می‌شود. تولد کشف می‌شود.

       • شیرخواران: علائم، تب، بی‌قراری، کاهش وزن، استفراغ.
       • کودکان بزرگ‌تر: درد پهلو، درد شکم، آسیب‌های مکر، بیماری بدبو، خون در عفونت، تکرر یا سوزش بیماری. است. اما هیدرونفروز شدید در صورت عدم درمان نمی‌تواند منجر به نازک شدن قشر کلیه و آسیب برگشت‌ناپذیر شود.

         تشخیص

         تشخیص هیدرونفروز مجموعه‌ای از ارزیابی‌های تصویربرداری و آزمایش‌هاست که هدف آن تشخیص علت‌های و عملکرد غیر قابل انجام است:

         سونوگرافی کلیه‌ها:

         سونوگرافی کلیه‌ها:

         در دوران جنینی، سونوگرافی مکر برای بررسی روند رشد هیدرونفروز انجام می‌شود.

         VCUG:

         برای ارزیابی وجود یا عدم برگشت بیماری. اگر هیدرونفروز دوطرفه باشد یا کودک سابقه UTI داشته باشد، انجام VCUG نیاز است.

         اسکن هسته‌ای DTPA یا MAG3:

         بررسی برای میزان ابتلا به بیماری‌های خونی از کلیه و شدت شدید انسداد. فعال.

         آزمایش خون:

         جهت بررسی عملکرد کلیه و نیاز به کراتینین در موارد شدید.

         سیری طبیعی و پیشرفت بیماری

         بسیاری از موارد هیدرونفروز خفیف و خود به‌صورت خودبه‌صورت خودبه‌تر با هیدروژن بهتر می‌شوند، به احتمال زیاد در UPJO خفیف. می‌شود:

         • درجه ۱ ۲: معمولاً بدون پیشرفت و درمان خود
         • درجه ۳: نیاز به پایش دقیق.
         • درجه ۴کاران باشد: پزشک معالج مهم و نیازمند ارزیابی برای جراحی است. محافظه‌کاران

           این موارد معمولاً برای موارد خفیف یا متوسط که عملکرد همه حفظ شده است انجام می‌شود:

           • پیگیری دوره‌ای با سونوگرافی (هر ۳ تا ۶ ماه).
           • آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه در نوزادان و کودکانی که خطر UTI دارند. UPJO خفیف، بهبود خودبه‌خود در سال‌های اولیه زندگی بسیار شایع است.

             درمان جراحی

             در موارد زیر درمان جراحی، توصیه می‌شود:

             • تخلیه ضعیف در اسکن MAG3/DTPA
             • کاهش اصلاحی ضخامت قشر کلیه
             • عفونت علیرغم‌ها همی
             • هیدرونفروز شدید (درجه ۴)

             شایع‌ترین جراحی در کودکان پیلـوپلاستی است که ممکن است به صورت لاپاراسکوپی یا عملی انجام شود و نتایج عالی دارد. کلیه نیاز است:

             • سونوگرافی: هر 3 ماه در سال اول، سپس هر ۶ ماه تا پایدار شود.
             • کنترل فشار خون: سالانه.
             • VCUG مجدد: در صورت برگشت یا قرارگیری های مکرر. ۶–۱۲ ماه بهبود کامل اتساع کلیه را نشان می‌‌دهند.

               توصیه‌های والدینی

               والدین باید با علائم آشنا باشند. تب بدون علت در کودکان با هیدرونفروز همیشه باید به‌عنوان علامت بالقوه بیماری تلقی شود.

               نوشیدن مایعات کافی، جلوگیری از یبوست مهم و مصرف منظم مثانه است. بیماری (Posterior Urethral Valve – PUV)

               یکی از جدی‌ترین و تعیین‌کننده‌ترین بیماری‌های بیماران مبتلا به کودکان

               مقدمه

               دریچه خلفی خل مجراینج یکی از ناهنجارترین‌های مادرزادی پسران است که در آن بافت‌های غیرطبیعی می‌توانند باعث آسیب طبیعی خلفی شوند. در نتیجه این انسداد، افزایش فشار در مثانه و سپس انتقال فشار به حالب‌ها و کلیه‌هاست. مسیری که اگر به‌موقع اصلاح شود، می‌تواند به آسیب‌های دائمی همه و حتی نارسایی‌ها در آینده منجر شود. مهم PUV در این است که شدت اثر از دوران جنینی تا بزرگسالان آن دوره می‌یابد و مدیریت دقیق و مرحله‌به‌مرحله برای حفظ عملکرد کلیه است. مدیریت آن یک ترکیب از اورولوژی کودکان، نفرولوژی و گاهی مراقبت‌های نوزادان است.

               علت و مکانیسم

               دریچه مجرا در واقع یک خلفی یا چین غشایی است که در محل پروستاتیک یورترا ایجاد می‌شود و باعث انسداد نسبی یا جریان کامل عفونت می‌شود. منشأ دقیق آن ناشناخته است، اما نتیجه خطای خشونتی جنینی در هفته‌های ۸–۱۲ شدید بارداری است.

               انسداد باعث تغییرات زیر می‌شود:

             • ضخیم شدن دیواره مثانه (مثانه عضلانی و با فشار بالا)
             • برگشت بیماری به حالب‌ها (VURس)
             • ضخامت قشر کلیه
             • اختلال عملکرد کلیه در همان دوران جنینی
             • کاهش حجم بدن آمنیوتیک و خطر مشکلات مشکلاتی ریه

             به همین دلیل مشکلات مشکلاتی است که بسیاری از موارد PUV ابتدا در بارداری شناسایی می شوند. جنینی

             • اتساع دوطرفه کلیه‌ها
             • مثانه بزرگ و ضخیم
             • یورترهای دارای اتساع‌یافته
             • الیگوهیدرامنیوس (مایع آمنیوتیک کم)
             • شک به انسداد خروجی مثانه

             از تولد بسیار ظریف است. مراجعه کنید:

             • ناتوانی در ابتلا به بیماری قطره‌قطره
             • عفونت‌های عفونتی‌، تب، بدحالی
             • ادرار ضعیف و باریک
             • اتساعم
             • زردی مطول
             • اختلالات الکترولیتی
             • عفونت‌های ناتوانی‌های شدید
             • مشکلات ناشی از آن بزرگ‌تر

               در موارد خفیف که با تأخیر تشخیص داده شده‌اند:

               • تکرر عفونت
               • شب‌ادراری
               • بی‌اختیاری
               • تخلیه ناکامل مثانه
               • یبوست
               • فشار خون بالا
               • رشد ناکافی

               تشخیص

               تشخیص PUV ترکیبی از بررسی‌های تصویربرداری و ارزیابی عملکرد کلیه است.

               سونوگرافی

               اولین و ساده‌ترین تست است. یافته‌های کلاسیک شامل:

               • مثانه ضخیم و ترابکوله
               • هیدرونفروز دوطرفه
               • اتساع حالب‌ها
               • باقی‌ماندهی بعد از بیماری

               VCUG

               استاندارد تشخیصی است. بهترین تست برای خود دریچه و الگوی انسداد.

               تصاویر معمولاً نشان می‌دهند:

               • اتساع بخش پروژه‌های مجرا
               • مثانه تحت فشار بالا
               • برگشت بیماری درجه بالا

               آزم برای نشان دادن خون

               آزموده‌سازی، عملکرد کلیه‌ها، کراتین کراتینین نوزاد در هفته‌های اول زندگی، مهم‌ترین پیش‌بینی‌کننده عملکرد کلیه در آینده است.

               اسکن هسته‌ای (DMSA/MAG3)

               برای بررسی اسکار کلیه و میزان بیماران.

               سیستوسکوپی

               هم تشخیصی و هم درمانی است. دریچه به‌طور مستقیم دیده شده و درمان از همین مسیر انجام می‌شود.

               درمان

               درمان PUV یک فرآیند چندمرحله‌ای است:

               مرحله اول – تثبیت وضعیت نوزاد

               در نوزاد بیمار یا نوزادی که نمی‌تواند بیماری کند: مقابله

               • تشخیص دقیق با VCUG

               گاهی لازم در NICU تحت شرایط قرار گرفتن نوزاد است.

               مرحله دوم – درمان قطعی

               برداشتن دریچه با سیستوسکوپی

               درمان استاندارد و قطعات است. بسیار شدید، به‌خصوص در نوزادان با عملکرد ضعیف یا انسداد شدید، ممکن است نیاز داشته باشد موقتاً:

               • ویزوستومی ایجاد شود (باز کردن مثانه به پوست برای کاهش فشار)
                 این کار اجازه می‌دهد سیستم فشاری و کلیه بیماران را افزایش دهد.

               مرحله سوم – مدیریت مثانه پرفشار از

             • آموزش علتش منظم
             • درمان ایوست
             • گاهی CIC (سوند‌گذاری متناوب تمیز)
             • برای این وضعیت است.
               • – مدیریت کلیه

                 در کودکانی که آسیب کلیوی دارند:

                 • کنترل فشار خون
                 • اصلاح متابولیک
                 • پایش دفع بیمار
                 • ارتباط با نفرولوژی
                 • آمادگی برای پیوند در موارد نارسایی کلیه

                 میزان شدیدفالوآپه

               • به بیمار مبتلا
               • ارتباط دارد. بلندمدت نیاز دارد، زیرا حتی پس از درمان کامل دریچه‌ها، حدود ۳۰–۴۰٪ آنها درجاتی از اختلال عملکرد مثانه یا همه می‌خواهند داشته باشند. علائم
               • کنترل آسیب‌های بیماریی
               • ارزیابی رشد و وزن

               بعضی از کودکان نیازمند دارودرمانی طولانی‌مدت مثانه هستند. پیش به سوندهای متناوب نیاز دارند. تعداد کمی نیز با وجود درمان کامل، به‌تدریج به نارسایی کلیه می‌رسند.

               توصیه‌های والدینی

               والدین باید بدانند که PUV یک بیماری «حاد» نیست، بلکه یک مسیر طولانی از مراقبت است. بدبو

             • بی‌قراری
             • کاهش وزن
             • علائم ایبوست یا بی‌اختیاری

             مراقبت از مثانه، درمان یبوست و درمان دقیق داروها در نتیجه نهایی کودک نقش اساسی دارد. فالوآپ

             هیپوسپادیاس یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی دستگاه‌های تناسلی پسران است و از آن دست بیماری‌هایی است که در نگاه اول «ظاهری» به دنیای دنیای می‌رسد، اما ریشه‌اش در رشد جنینی و عملکردی است و درمانش را از انجام جراحی، آناتومی و آینده می‌کند. در هیپوسپادیاس، محل خروجی مجرای عفونت به‌جای نوک گلنس، در سطحی آلت قرار می‌گیرد و ممکن است همراه با انحنای آلت، اختلال در ظاهر پوست ختنه‌گاه و ناراحتی‌های شکمی باشد. داستان هیپوسپادیاس، داستان یک بیماری مجرای است که در مسیر میانه، تصمیم می‌گیرد ساختش را نیمه‌تمام رها کند.

             هیپوسپادیاس چیست؟ در جنین پسر، این مسیر طی هفته‌های ۸ تا ۱۴ تکمیل می‌شود. اگر این روند به هر دلیل مختل شود، دهانه‌ی مجرا (میاتوس) در قسمت پایین‌تر از محل طبیعی ایجاد می‌شود:

             گاهی در سطح گلنس، گاهی در میانهٔ شفت، گاهی در ریشهٔ آلت، و در موارد شدید حتی در ناحیهٔ پرینه. هرچه این محل پایین‌تر باشد، ضعیف‌تر است و احتمال همراهی با انحنای آلت و مشکلات عملکرد جنسی آینده بیشتر است.

             سه ویژگی کلاسیک هیپوسپادیاس عبارت‌اند از:

             1. میاتوس دیستال یا پروگزیمال در سطح ونترال آلت

             ۲. کوردی (انحنای آلت) که هنگام نعوظ قابل‌توجه می‌شود

             ۳. هود ختنه‌گاهی دورسال که ظاهر «نیمه‌ختنه» می‌کند

             هیچ‌کدام از این سه مورد به تنهایی بیماری را تعریف نمی‌کنند. مجموعه آن‌ها تشخیص را قطعی می‌کند.

             علل ایجاد هیپوسپادیاس

             هیپوسپادیاس محصول یک روش ساده نیست. این یک روایت پیچیده از عوامل‌ها، گیرنده‌ها، ژن‌ها و محیط است. موارد زیر در پاتوفیزیولوژی آن نقش دارند:

             عدم کفایت آندروژنی جنینی

             در جنین پسر، آندروژن‌ها (به‌خصوص دی‌هیدروتستوسترون) باعث بسته‌شدن چین‌های اورترا و تشکیل مجرا می‌شوند. کاهش تولید تستوسترون، در تبدیل آن به DHT یا نقص در گیرنده های آندروژن می‌تواند لوله‌سازی مجرا را ناقص بگذارد. ژن مرتبط با مسیر آندروژنی، متابولیسم هورمون و فاکتورهای رشد در تحقیقات تحقیقاتی مطرح شده‌اند.

             عوامل محیطی

             چند عامل محیطی با افزایش خطر همراه، مانند:

             – درمانه مادر با استروژن‌های محیطی

             – مواد مصرفی در مخد

             – پروژسترون در مخد

             – PE, B. بارداری

             – IVF (کمی افزایش خطر دیده شده)

             این عوامل تأثیرگذار بر روابط آماری‌اند و علت مستقیم نمی‌شوند. سه گروه اصلی عبارت‌اند از:

             ۱. دیستال یا قدامی (Glans, Coronal, Subcoronal)

             شایع‌ترین نوع. دهانه مجرا نزدیک به محل طبیعی است. معمولاً انحنا خفیف است و جراحی نتایج بسیار خوبی دارد.

             ۲. میانی (Midshaft)

             در این نوع، دهانه در طول شفت قرار می‌گیرد. کوردی متوسط ​​تا شدید ممکن است همراه باشد.

             3. پروگزیمال (Penoscrotal, Scrotal, Perineal)

             کمترین دارای بالاترین نوع. معمولاً انحنای شدید دارد و نیاز به بازسازی دارد و بیش از یک مرحله ممکن است لازم باشد.

             شدت بیماری بیشتر تابع کوردی است تا محل میاتوس. مهم‌ترین نشانه‌ها عبارت‌اند از:

             – خروجی در اثر غیرطبیعی

             – اسپری‌شدن یا دوشاخه‌شدن جریان جریان دارد

             – عدم وجود آسیب‌کردن در موارد شدید

             – انحنای آلت هنگام نعوظ. ختنه‌گاه (هود دورسال)

             – در نوع پروگزیمال، گاهی همراه با بیضه نزول‌نکرده یا فتق اینگوینال

             موارد همراه دارای بسیاری هستند. هیسپادیاس پروگزیمال همراه با عدم نز بیضه، حامل خطر مشکلات جنسی (DSD) و باید جدی گرفته شود.

             تشخیص کاملاً بالینی است. هیچ تصویربرداری روتین لازم نیست، مگر در مواردی که پروژه‌ای شدید یا همراهی با ناهنجاری دیگر وجود دارد.

             نکته مهم: نوزادی که هیپوسپادیاس نباید آسیب ببیند زیرا پوست پیش‌پوست ماده حیاتی برای بازسازی مجراست.

             چه ارزیابی تکمیلی لازم است؟ برای 排除 DSD توصیه می‌شود.

             سونوگرافی کلیه و مجاری بیماران فقط در موارد مشکوک انجام می‌شود مستقیم.

             درمان: بدون جراحی و فقط جراحی

             هدف جراحی غیرجراحی هیپوسپادیاس را اصلاح نمی‌کند.

             هدف جراحی چیز دیگری است:

             میاتوس در محل طبیعی

             3) اصلاح ظاهر آلت

             بهترین زمان جراحی

             بین ۶ تا ۱۸ ماهگی، بسته به نوع و شرایط کودک است. تستوسترون قبل از عمل برای افزایش سایز گلنس توصیه می‌شود

             – عدم انجام ختنه قبل از جراحی

             روش‌های جراحی (بدون تقسیم‌بندی خشک، بلکه توضیح کاربردهای واقعی)

             جراحان بسته به آناتومی کودک، ضخامت صفحهٔ اوترال و شدت آن یکی از روش‌های زیر را انتخاب کنید. در هیپوسپادیاس دیستال معمولاً از تکنیک‌های تک‌مرحله‌های استفاده می‌شود و نتایج بسیار عالی است.

             ۱. تکنیک TIP (Tubularized Incised Plate – Snodgrass)

             محبوب‌ترین روش دنیا. برای انواع دیستال و برخی از میانی استفاده می‌شود. صفحهٔ اورترال شکاف داده می‌شود و سپس لوله‌سازی می‌شود.

             مزایا: ظاهر طبیعی، عوارض کم.

             عیب: در صفحهٔ اورترال بسیار نامناسب کاربرد ندارد.

             ۲. تکنیک Mathieu

             برای میاتوسهای دیستال با صفحه مناسب. دهانهٔ جدید از فلپ پوستی ایجاد می‌شود.

             ۳. روش‌های Onlay flap و Duckett

             برای نوع پروگزیمال یا مواردی که صفحه‌ی اورترال مناسب نیست. در این روش‌ها از فلپ پوستی برای ایجاد مجرای جدید استفاده می‌شود.

             4. جراحی دو مرحله‌ای

             در هیپوسپادیاس بسیار شدید یا پنیواسکروتال، ابتدا تصحیح کوردی و ایجاد بستر اورترا انجام می‌شود و چند ماه بعد لوله‌سازی انجام می‌شود.

             ۵. اصلاح کوردی

             گاهی صفحهٔ اورترال علت اصلی انحناست و باید آزاد یا برداشت شود. اصلاح کوردی دقیقاً همان نقطه‌ای است که تجربهٔ جراح بسیار مهم است.

             عوارض احتمالی جراحی

             هیچ جراحی احتمال بدون عارضه نیست. مهم این است که قابل‌درمان‌اند.

             – فیستول: شایع‌ترین عارضه. معمولاً بعد از ۶ ماه قابل ترمیم است.

             – تنگی میاتوس

             – باقی‌ماندن یا بازگشت کوردی

             – Necrosis فلپ (نادر و معمولاً در موارد شدید عمل)

             – ظاهری نامتقارن

             در مراکز تخصصی کودکان، میزان این عوارض بسیار پایین‌تر از جراحی است.

             مهمی از موفقیت است.

             مدیریت درد و پانسمان

             پانسمان معمولاً ۲–۵ روز باقی می‌ماند. آنتی‌بیوتیک پرولاکسی بسته به تکنیک جراح متفاوت است.

             کاتتر

             بسته به روش، ممکن است ۵ تا ۱۰ روز کاتتر فولی یا استنت اورترال گذاشته شود.

             تخلیه مناسب و جلوگیری از انسداد مهم است. نعوظ‌ها مشهودتر می‌شود)

             – ارزیابی نتایج عملکرد در سن بلوغ (در موارد شدید)

             ملاحظات والدین

             – اسپری شدن اولیه بیماری طبیعی است تا تورم از بین برود. است.

             پیش‌آگهی

             در هیپوسپادیاس دیستال، بیش از 95 درصد کودکان در درمان جراحی قطع می‌شوند.

             در انواع پیشنهادات، احتمال طبیعی جراحی دوم بیشتر اما با تکنیک‌های جدید (TIP اصلاح‌شده، بیماران ترکیبی، دو مرحله‌ای بزرگ‌شده، دو مرحله رشدی جدید) دارند.

             اگر هیپوسپادیاس درمان نمی شود چه می‌شود؟

             در موارد خفیف ممکن است مشکلی ایجاد شود، اما بسیاری از بیماران در بلندمدت دارای مشکلات زیر می‌شوند:

             – انحنای آلت در بزرگسالی

             – مشکلات انزال و دخول

             – مشکلاتی که می‌شوند. بیماری‌های

             – تنگی‌های ثانویه با گذر زمان

             جراحی در کودکی بهترین فرصت برای ترمیم زیبا، دقیق و کم‌عارضه است. بیماری‌هایی که در آن چند ساعت سرنوشت بیضه را تعیین می‌کند. این بیماری داستانی درباره‌ی یک طناب اسپرماتیک است که به‌جای نگه‌داشتن بیضه، دور خودش می‌چرخد و راه خون را می‌بندد. تورشن بیضه با درد شدید و شدید،بیماری کودک و ناراحتی والدین می‌آید، و اگر تشخیص داده شود، می‌تواند از دست رفتن کامل بیضه شود. این بیماری بر خلاف بسیاری از مشکلات کودکان، یک «فوریت واقعی» است و حرف و حدیث ندارد؛ اگر شک دارد، باید بی‌درنگ اقدام کرد.

             تورشن بیضه چیست؟

             تورشن یعنی چرخش بیضه به دور طناب اسپرماتیک. این چرخش باعث انسداد ابتدا می شود و سپس شریان های بیضه می شود. در نتیجه، بیضه دچار ایسکمی شده و سپس نکروز می‌گردد. بیضه چرخیده‌شده خیلی زود متورم و دردناک می‌شود، جریان خونش کاهش می‌یابد و دردش به کشاله ران یا پایین شکم تیر می‌کشد.

             دو نوع اصلی تورشن

             ۱. تورشن داخل‌تونیکایی (Intravaginal)

             نوع شایع‌تر در نوجوانان. بیضه داخل تونیکا واژینالیس می‌چرخد.

             این همان «Deformity Bell-clapper» است؛ یعنی بیضه آزاد آویزان است و با یک حرکت، دور طناب می‌چرخد.

             1. تورشن خارج‌تونیکایی (Extravaginal)
                شایع‌تر در نوزادان. کل بیضه و تونیکا با هم می‌چرخند.
                در نوزادان، چون بافت‌های نگهدارنده هنوز کامل نشده‌اند، چرخش می‌تواند امکان پذیر باشد.

             در هر نوع، پیام نهایی همان: انسداد خونرسانی است. بدشکلی Bell-clapper که در آن بیضه به دیواره های اسکروتوم چسبندگی کافی نیست.

             – رشد سریع در بلوغ: افزایش وزن و حجم بیضه احتمال چرخش را بیشتر می کند. شده)

             در نوزادان، مشکل بیشتر در اصلاح ناکامل ساختارهای نگهدارنده است.

             تظاهرات بالینی

             تورشن بیضه یک «تیپ بالینی» واضح است. معمولاً تا چند دقیقه قبل خوب، یک‌باره با درد شدید بیدار می‌شود یا در هنگام راه‌رفتن می‌رفتن می‌یستد. غیرعادی – بدون وجود رفلکس کرماس (یک علامت بسیار مهم

             – مهمتر» مهمتر

             – درد تیرکشنده به کشاله ران و شکم

             در نوزادان گاهی با اسکروتوم سفت و بدون درد خودش را نشان می دهد. دارد:

             – اگر ظرف ۶ ساعت انجام شود: حدود ۹۰٪ بیضه‌ها حفظ می‌شوند.

             – بین ۶ تا ۱۲ ساعت: میزان حدود ۵۰٪ می‌شود.

             – بعد از ۱۲ تا ۲۴ ساعت: احتمال حفظ بیضه کمتر از ۲۰٪ است. در تورشن، تشخیص سریع یعنی نجات بیضه.

             تشخیص

             تشخیص تورشن بیضه بالینی است. اگر پزشک به تورشن مشکوک باشد، نباید با آزمایش های غیرضروری تلف کرد. زمان یعنی خون.

             سونوگرافی داپلر: مفید اما زمان‌بر

             سون با داپلر می‌تواند باعث کاهش تورم یا فقدان جریان اصلی این جریان را نشان دهد. داپلر طبیعی باشد.

             تشخیص افتراقی

             – اپیدیدیموارکیت (معمولاً پایینی و با تب)

             – دردهای اسکروتوم بی‌دلیل (Idiopathic)

             – ضربه

             –درشن آپاندکس بیضه (درد نقطه‌ی ۳) و خجالتاً جراحی. فوری

             هیچ درمان دارویی، فیزیوتراپی، یا صبر و انتظار وجود ندارد. تنها درمان واقعی، باز کردن تورشن و فیکس‌کردن بیضه‌ها است.

             اقدام اورژانسی در بیمارستان

             ۱. ورود به اتاق عمل

             ۲. بازکردن اسکروتوم

             ۳. باز کردن چرخش

             4. بررسی رنگ و جریان خون بیضه

             5. فیکس‌کردن بیضهٔ سالم و بیضهٔ درگیر (Orchiopexy دوطرفه)

             6. اگر بیضه نکروزه باشد، برداشتن آن (Orchiectomy)

             دیتورشن دستی: فقط در شرایط خاص

             در شرایط بسیار خاص و با حضور پزشک باتجربه، ممکن است عمل دیتورشن دستی انجام شود تا درد کم شود. برای چند هفته

             – سونوگرافی در فالوآپ برای ارزیابی بیضه

             – در صورت دست زدن به یک بیضه، بیضه دیگر معمولاً عملکرد کافی دارد

             پیامدهای دیررس

             اگر بیمار دیر می رسد یا بیضه از دست برود:

             – ممکن است احتمال اسپرم از دست برود. نمی‌شود در موارد بسیار نادر.

             – می‌توان از پروتز بیضه برای بهبود زیبایی استفاده کرد.

             تورشن اینترمیتنت (Intermittent Testicular Torsion)

             برخی از پسران نوجوان، درد گرفته و تکرار می‌شوند. فیکس‌کردن پیشگیرانه دوطرفه توصیه می‌شود.

             تورشن در نوزادان

             تورشن در نوزادان کودکان خارج‌تونیکایی است و ممکن است حتی بدون درد باشد. اسکروتوم سفت، تغییر رنگ یا بزرگ‌شدن بیضه ممکن است تنها علامت باشد.

             در بسیاری از موارد، بیضه از قبل نکروزه شده است.

             بحث این است که آیا باید جراحی کنیم یا نه. خیلی از متخصصان جراحی را پیشنهاد می‌کنند زیرا:

             – احتمال تورشن بیضه طرف مقابل وجود دارد

             – گاهی بیضه درگیر هنوز قابل‌حفظ است. نمی‌شود.

             – حتی اگر درد خودبه‌خود بهتر شود، ممکن است اینترمیتنت باشد و نیاز به جراحی پیشگیرانه وجود دارد.

             پیش‌آگهی

             تورشن اگر زود تشخیص داده شود، نتایج فوق‌العاده‌ای دارد. مشکلات بعدی است.

             • بیضه نزول‌نکرده در کودکان (Cryptorchidism): یک متن جامع و مفصل از جنینی تا جراحی و آینده باروری

               بیضه نزول‌نکرده یکی از اصلی‌ترین موضوعات ارولوژی اطفال و یکی از پراهمیت‌ترین مشکلات جنینی–تناسلی پسران است. داستان این بیماری از جنینی آغاز می شود جایی که بیضه‌ها درون شکم و کنار کلیه‌ها شکل می‌گیرند و طی چند ماه سفر و پیچیده‌ای را طی می‌کنند تا در نهایت درون کیسه‌ی اسکروتوم جای بگیرند. اگر این سفر در هر مرحله‌ای مختل شود، نتیجه‌اش می‌شود بیضه‌ای که در اسکروتوم حضور ندارد. همان عدم حضور، سرنوشت باروری آینده و حتی احتمال بدخیمی را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری ظاهری ساده‌اش، دنیایی از طبیعی، آناتومی، جراحی دقیق و تصمیم‌گیری زمان‌بندی است.

               بیضه نزول‌نکرده چیست؟ این بیضه ممکن است در مسیر طبیعی نزول گیر کرده باشد (اینگوینال)، یا در شکم باقی مانده باشد، یا حتی در مسیرهای غیرطبیعی قرار گرفته باشد.

               این بیماری با ریترکتایل متفاوت است. در ریتراکتایل، بیضه پایین است اما توسط رفلکس کرماستر بالا کشیده می‌شود و در معاینه دوباره برمی‌گرداند. بیماری ریتراکتایل نمی‌شود.

               اما بیضه‌ای که واقعاً نمی‌توان آن را به اسکروتوم آورد، «True Undescended Testis» است و باید اصلاح شود.

               انتشار و مهم موضوع

               حدود ۳٪ از نوزادان پسر بیضه‌ای نزول‌نکرده دارند. این میزان در ۶ ماهگی به حدود ۱٪ کاهش می‌یابد، زیرا تعداد زیادی از بیضه‌های این ماه‌ها در ماه‌های اول خودبه‌خود پایین می‌آیند.

               مشکل زمانی جدی می‌شود که تا ۶ ماهگی نزول رخ نمی‌دهد. از اینجا به، شانس پایین آمدن طبیعی بسیار محدود است و خطرات بیولوژیک شروع می‌شود:

               – بعد از تولید اسپرم

               – افزایش خطر پروسه‌های پیش‌بدخیمی

               – افزایش خطر چرخش بیضه

               – افزایش آسیب‌دیدگی زیبایی و روانی

               – افزایش خطر آسیب در ضرب‌بندی‌ها. مکانیسم‌ها

               نزول بیضه دو فاز دارد:

               1. فاز ترانس‌آبدومینال

               ۲. فاز اینگوینواسکروتال

               هر فاز مجموعه‌ای از تولید نیروها، گیرنده‌ها و مکانیسم‌های مکانیکی را درگیر می‌کند.

               اختلال در هر کدام برابر با گیر افتادن بیضه است. سنتز INSL3 می‌تواند نزول را مختل کند.

               در نوزاد نارس، این مسیرها هنوز کامل نشده‌اند و همین موضوع یکی از دلایلی است که در بالاترین رتبه در پره‌ترم‌هاست وجود دارد. اسکروتوم خود متصل نیست، بیضه راه را گم می‌کند.

               عوامل خطر

               – تولد زودرس

               – وزن کم هنگام تولد

               – ثبت خانوادگی

               – سندرم‌های ژنتیکی (پرادرویلی، نونان و…)

               – وقوعه جنین با محیط‌های استروژن نزول‌نکرده

               برای برنامه‌ریزی جراحی، مهم است بدانیم بیضه کجا گرفته است.

               ۱. اینگوینال (شایع‌ترین)

               بیضه در کانال اینگوینال قرار دارد و معمولاً قابل لمس است. این بیضه معمولاً بهتر است به درمان پاسخ می‌دهد.

               ۲. اینترا–ابدومینال

               بیضه در داخل شکم باقی مانده است. این موارد سخت‌ترند و معمولاً نیاز به لاپاراسکوپی دارند.

               ۳. اکتوپیک

               بیضه مسیر را گم کرده و در جایی غیر از مسیر طبیعی قرار گرفته است (مثلاً پری‌پوبیک، فمورال، پرینه).

               در این موارد گاورنکولوم مسیر غیرطبیعی انتخاب کرده است. بیضه ریتراکتایل (Retractile)

               بیضه پایین است اما توسط کرماستر بالا می‌رود. بیماری نیست و جراحی لازم نیست ولی باید سالانه پیگیری شود زیرا احتمال تبدیل شدن به ثانویه وجود دارد.

               تشخیص

               تشخیص نتیجه بالینی است. معاینه دقیق با دستهای گرم! کودک آرام باشد و معاینه در موقعیت‌های مختلف انجام شود.

               بیضه قابل لمس یا غیرقابل لمس بودن، مسیر جراحی و قرار گرفتن لازم است را تعیین کنید.

               سونوگرافی لازم نیست

               در بیضه غیرقابل لمس، سونو ارزش زیادی ندارد. خیلی از را نمی‌بیند.

               لاپاراسکوپی تشخیصی و درمانی، استاندارد طلایی.

               چرا درمان زودهنگام مهم است؟ شکم 37 درجه است.

               همین اختلاف 3 درجه، کیفیت اسپرماتوژنز آینده را تعیین می‌کند.

               خطرات بیضه نزول‌نکرده

               – کاهش تعداد سلول‌های ژرم

               – کاهش سلول‌های سرتولی

               – شروع تغییرات پیش‌تر رشد ناسرطانی بعد از ۲ سالگی

               – آغاز می‌شود. (اغلب سمینوم)

               – افزایش احتمال تورشن

               – افزایش احتمال فتق اینگوینال همراه

               در موارد دوطرفه، ناباروری آینده اهمیت بیشتری پیدا می کند. از ۱۲ ماه، هر ماه تأثیرخیر یعنی آسیب بیشتر به بافت بیضه.

               درمان: جراحی، نه دارو

               در گذشته از hCG یا GnRH استفاده می‌شد، اما شواهد قوی نشان می‌دهد که تأثیر بسیار محدودی دارد و بیشتر باعث ناقص یا موقتی می‌کی شود. می‌شود؟

               اورکیوپکسی یعنی آوردن بیضه به اسکروتوم و ثابت‌کردن آن در یک پاکت بدون کشش.

               بیضه‌های قابل لمس (Inguinal palpable). بیضه تا اسکروتوم

               – فیکس‌کردن بدون تنش

               بیضه‌های غیرقابل لمس

               اینجاست که لاپاراسکوپی، ستارهٔ اتاق عمل می‌شود.

               سه سناریو:

               ۱. بیضه داخل شکم و سالم → لاپاراسکوپیک اورکیوپکسی یک‌مرحله‌ای

               ۲. بیضه داخل شکم ولی طناب کوتاه → روش دو مرحله‌ای Fowler-Stephens

               3. هیچ بیضه‌ای دیده نمی‌شود → احتمال آتروفیک یا بیضه آغاز شده

               روش Fowler-Stephens

               راهحلی برای بیضه‌ای داخل شکم با طناب کوتاه. بسیار بالا، مخصوصاً در مراکز تخصصی.

               پیامدهای جراحی

               در دست جراح باتجربه، موفقیت ۹۰–۹۵٪ است.

               عوارض احتمالی:

               – آتروفی بیضه (در موارد شدید یا داخل شکمی)

               – عود و افزایش مجدد

               تاثیر

               – آسیب وارد شده است. تکنیک‌های جدید، میزان آتروفی در مراکز تخصصی بسیار کاهش یافته است.

               نقش هم‌زمان فتق

               ۹۰٪ نوزادان با بیضه نزول‌نکرده فتق اینگوینال جراحی دارند.

               در عمل، فتق هم‌زمان اصلاح می‌شود. است

               – کودک ظرف ۲۴–۴۸ ساعت به فعالیت عادی برمی‌گردد

               – معاینه در ۱، ۳ و ۶ ماه بعد بسیار مهم است

               – سونو در موارد مشکوک به آتروفی انجام می‌شود

               پیگیری بلندمدت

               – بررسی نوجوان بیضه سوژه‌ای در وزن بالا در سن. موارد دوطرفه

               تأثیر بر باروری

               برای بیضه یک‌طرفه: باروری معمولاً طبیعی است.

               دوطرفه: بسته به شدت، درجاتی از کاهش باروری دیده می‌شود.

               اما جراحی زودهنگام (قبل از ۱۲ ماه خطر) بیضه‌هایی که نزول‌نکرده بوده‌اند، کمی بیشتر از بیضه‌های طبیعی است، حتی بعد از اصلاح.

               اما قرار گرفتن بیضه در اسکروتوم تشخیص زودرس را بسیار آسان‌تر می‌کند.

               در نوجوانی، آموزش خودآزمایی شروع می‌کند. طناب اسپرماتیک به اندازه کافی رشد نمی‌کند و بیضه بالا می‌رود.

               این مشکل واقعی است و باید جراحی شود.

               معمولاً بین ۴–۱۰ سال ظاهر می‌شود.

               بیضه اکتوپیک

               این نوع غیرعادی‌تر است. بیضه به‌جای مسیر طبیعی، به مناطق غیرمعمول می‌رود.

               مثلاً در منطقه فمورال یا پری‌پوبیک

               در این حالت، جراحی زودهنگام لازم است.

               بیضه ناپدید‌شونده (Vanishing Testis) می‌شود.

               بیضه در دوران جنینی تورشن شده و تحلیل رفته است.

               در این موارد، تنها لازم است که در مقابل بررسی و فیکس قرار گیرد.

               نکاتی که والدین بایدند

               – اگر در ۶ ماهگی بیضه پایین نیامده، نباید منتظر ماند. بیضه‌ای در حال باقی ماندن، گرم‌تر می‌ماند و آسیب می‌بیند.

               – سونوگرافی جایگزینی که معاینه پزشکی پزشک نیست. است.

               پیش‌آگهی

               اگر عمل به‌موقع انجام می‌شود:

               – ظاهر آلت و اسکروتوم طبیعی می‌شود

               – عملکرد طبیعی و اسپرماتوژنز در اکثر کودکان طبیعی آینده خواهد بود

               – خطر کاهش سرطان می‌یابد

               – احتمال کاهش می‌یابد. می‌شود

               وقتی این درمان دیر انجام می‌شود:

               – خطر ناباروری افزایش می‌یابد

               – تغییرات سلولی برگشت‌ناپذیر می‌شود

               – خطر بدخیمی بالا می‌رود

               در نتیجه، اورکیوپکسی یکی از بهترین نمونه‌های پزشکی پیشگیرانه است. مداخله‌ای کوچک با بزرگ‌تر برای آینده سلامتی و باروری کودک

             • بیضه نزول‌نکرده در کودکان (Cryptorchidism): یک متن جامع و درگیر از جنینی تا جراحی و آینده باروری

               بیضه نازول‌نکرده یکی از اصلی‌ترین موضوعات مرتبط با مسائل اجتماعی و پسران است. داستان این بیماری از جنینی آغاز می شود جایی که بیضه‌ها درون شکم و کنار کلیه‌ها شکل می‌گیرند و طی چند ماه سفر و پیچیده‌ای را طی می‌کنند تا در نهایت درون کیسه‌ی اسکروتوم جای بگیرند. اگر این سفر در هر مرحله‌ای مختل شود، نتیجه‌اش می‌شود بیضه‌ای که در اسکروتوم حضور ندارد. همان عدم حضور، سرنوشت باروری آینده و حتی احتمال بدخیمی را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری ظاهری ساده‌اش، دنیایی از طبیعی، آناتومی، جراحی دقیق و تصمیم‌گیری زمان‌بندی است.

               بیضه نزول‌نکرده چیست؟ این بیضه ممکن است در مسیر طبیعی نزول گیر کرده باشد (اینگوینال)، یا در شکم باقی مانده باشد، یا حتی در مسیرهای غیرطبیعی قرار گرفته باشد.

               این بیماری با ریترکتایل متفاوت است. در ریتراکتایل، بیضه پایین است اما توسط رفلکس کرماستر بالا کشیده می‌شود و در معاینه دوباره برمی‌گرداند. بیماری ریتراکتایل نمی‌شود.

               اما بیضه‌ای که واقعاً نمی‌توان آن را به اسکروتوم آورد، «True Undescended Testis» است و باید اصلاح شود.

               انتشار و مهم موضوع

               حدود ۳٪ از نوزادان پسر بیضه‌ای نزول‌نکرده دارند. این میزان در ۶ ماهگی به حدود ۱٪ کاهش می‌یابد، زیرا تعداد زیادی از بیضه‌های این ماه‌ها در ماه‌های اول خودبه‌خود پایین می‌آیند.

               مشکل زمانی جدی می‌شود که تا ۶ ماهگی نزول رخ نمی‌دهد. از اینجا به، شانس پایین آمدن طبیعی بسیار محدود است و خطرات بیولوژیک شروع می‌شود:

               – بعد از تولید اسپرم

               – افزایش خطر پروسه‌های پیش‌بدخیمی

               – افزایش خطر چرخش بیضه

               – افزایش آسیب‌دیدگی زیبایی و روانی

               – افزایش خطر آسیب در ضرب‌بندی‌ها. مکانیسم‌ها

               نزول بیضه دو فاز دارد:

               1. فاز ترانس‌آبدومینال

               ۲. فاز اینگوینواسکروتال

               هر فاز مجموعه‌ای از تولید نیروها، گیرنده‌ها و مکانیسم‌های مکانیکی را درگیر می‌کند.

               اختلال در هر کدام برابر با گیر افتادن بیضه است. سنتز INSL3 می‌تواند نزول را مختل کند.

               در نوزاد نارس، این مسیرها هنوز کامل نشده‌اند و همین موضوع یکی از دلایلی است که در بالاترین رتبه در پره‌ترم‌هاست وجود دارد. اسکروتوم خود متصل نیست، بیضه راه را گم می‌کند.

               عوامل خطر

               – تولد زودرس

               – وزن کم هنگام تولد

               – ثبت خانوادگی

               – سندرم‌های ژنتیکی (پرادرویلی، نونان و…)

               – وقوعه جنین با محیط‌های استروژن نزول‌نکرده

               برای برنامه‌ریزی جراحی، مهم است بدانیم بیضه کجا گرفته است.

               ۱. اینگوینال (شایع‌ترین)

               بیضه در کانال اینگوینال قرار دارد و معمولاً قابل لمس است. این بیضه معمولاً بهتر است به درمان پاسخ می‌دهد.

               ۲. اینترا–ابدومینال

               بیضه در داخل شکم باقی مانده است. این موارد سخت‌ترند و معمولاً نیاز به لاپاراسکوپی دارند.

               ۳. اکتوپیک

               بیضه مسیر را گم کرده و در جایی غیر از مسیر طبیعی قرار گرفته است (مثلاً پری‌پوبیک، فمورال، پرینه).

               در این موارد گاورنکولوم مسیر غیرطبیعی انتخاب کرده است. بیضه ریتراکتایل (Retractile)

               بیضه پایین است اما توسط کرماستر بالا می‌رود. بیماری نیست و جراحی لازم نیست ولی باید سالانه پیگیری شود زیرا احتمال تبدیل شدن به ثانویه وجود دارد.

               تشخیص

               تشخیص نتیجه بالینی است. معاینه دقیق با دستهای گرم! کودک آرام باشد و معاینه در موقعیت‌های مختلف انجام شود.

               بیضه قابل لمس یا غیرقابل لمس بودن، مسیر جراحی و قرار گرفتن لازم است را تعیین کنید.

               سونوگرافی لازم نیست

               در بیضه غیرقابل لمس، سونو ارزش زیادی ندارد. خیلی از را نمی‌بیند.

               لاپاراسکوپی تشخیصی و درمانی، استاندارد طلایی.

               چرا درمان زودهنگام مهم است؟ شکم 37 درجه است.

               همین اختلاف 3 درجه، کیفیت اسپرماتوژنز آینده را تعیین می‌کند.

               خطرات بیضه نزول‌نکرده

               – کاهش تعداد سلول‌های ژرم

               – کاهش سلول‌های سرتولی

               – شروع تغییرات پیش‌تر رشد ناسرطانی بعد از ۲ سالگی

               – آغاز می‌شود. (اغلب سمینوم)

               – افزایش احتمال تورشن

               – افزایش احتمال خطر تورشن

               – افزایش احتمال خطر تورشن

               – افزایش احتمال خطر تورشن

               در موارد دوطرفه، ناباروری آینده بیشتر بیشتر پیدا می‌کند. ماه، هر ماه تأخیر یعنی آسیب بیشتر به بافت بیضه.

               درمان: جراحی، نه دارو

               در گذشته از hCG یا GnRH استفاده می‌شد، اما شواهد قوی نشان می‌دهد که تأثیر بسیار محدودی دارد و بیشتر باعث ناقص یا موقتی می‌شود.

               استاندارد امروز دنیا: جراحی. می‌شود؟

               اورکیوپکسی یعنی آوردن بیضه به اسکروتوم و ثابت‌کردن آن در یک پاکت بدون کشش.

               بیضه‌های قابل لمس (Inguinal palpable). بیضه تا اسکروتوم

               – فیکس‌کردن بدون تنش

               بیضه‌های غیرقابل لمس

               اینجاست که لاپاراسکوپی، ستارهٔ اتاق عمل می‌شود.

               سه سناریو:

               ۱. بیضه داخل شکم و سالم → لاپاراسکوپیک اورکیوپکسی یک‌مرحله‌ای

               ۲. بیضه داخل شکم ولی طناب کوتاه → روش دو مرحله‌ای Fowler-Stephens

               3. هیچ بیضه‌ای دیده نمی‌شود → احتمال آتروفیک یا بیضه آغاز شده

               روش Fowler-Stephens

               راهحلی برای بیضه‌ای داخل شکم با طناب کوتاه. بسیار بالا، مخصوصاً در مراکز تخصصی.

               پیامدهای جراحی

               در دست جراح باتجربه، موفقیت ۹۰–۹۵٪ است.

               عوارض احتمالی:

               – آتروفی بیضه (در موارد شدید یا داخل شکمی)

               – عود و افزایش مجدد

               تاثیر

               – آسیب وارد شده است. تکنیک‌های جدید، میزان آتروفی در مراکز تخصصی بسیار کاهش یافته است.

               نقش هم‌زمان فتق

               ۹۰٪ نوزادان با بیضه نزول‌نکرده فتق اینگوینال جراحی دارند.

               در عمل، فتق هم‌زمان اصلاح می‌شود. است

               – کودک ظرف ۲۴–۴۸ ساعت به فعالیت عادی برمی‌گرداند

               – معاینه در ۱، ۳ و ۶ ماه بعد بسیار مهم است

               – سونو در موارد مشکوک به آتروفی انجام می‌شود

               پیگیری از بلندمدت

               – بررسی وضعیت بیضه نوجوان

               – بررسی حجم بیضه بالاتر با سوئد. دوطرفه

               تأثیر بر باروری

               بیضه یک‌طرفه: باروری معمولاً طبیعی است.

               دوطرفه: بسته به شدت، درجاتی از باروری زودهنگام می‌شود. بیضه‌هایی که نزول‌نکرده شده‌اند، کمی بیشتر از بیضه‌های طبیعی است، حتی بعد از اصلاح.

               اما قرار گرفتن بیضه در اسکروتوم تشخیص زودرس را بسیار آسان‌تر می‌کند.

               در نوجوانی، آموزش خودآزمایی ابتدا دارد. طناب اسپرماتیک به اندازه کافی رشد نمی‌کند و بیضه بالا می‌رود.

               این مشکل واقعی است و باید جراحی شود.

               معمولاً بین ۴–۱۰ سال ظاهر می‌شود.

               بیضه اکتوپیک

               این نوع غیرعادی‌تر است. بیضه به‌جای مسیر طبیعی، به مناطق غیرمعمول می‌رود.

               مثلاً در منطقه فمورال یا پری‌پوبیک

               در این حالت، جراحی زودهنگام لازم است. می‌شود.

               بیضه در دوران جنینی تورشن شده و تحلیل رفته است.

               در این موارد، تنها لازم است که در مقابل بررسی و فیکس قرار گیرد.

               نکاتی که والدین بایدند

               – اگر در ۶ ماهگی بیضه پایین نیامده، نباید منتظر ماند. بیضه‌ای در حال باقی ماندن، گرم‌تر می‌ماند و آسیب می‌بیند.

               – سونوگرافی جایگزینی که معاینه پزشکی پزشک نیست. است.

               پیش‌آگهی

               اگر عمل به‌موقع انجام می‌شود:

               – ظاهر آلت و اسکروتوم طبیعی می‌شود

               – عملکرد طبیعی و اسپرماتوژنز در اکثر کودکان طبیعی آینده خواهد بود

               – خطر کاهش سرطان می‌یابد

               – احتمال کاهش می‌یابد. می‌شود

               وقتی این درمان دیر انجام می‌شود:

               – خطر ناباروری افزایش می‌یابد

               – تغییرات سلولی برگشت‌ناپذیر می‌شود

               – خطر بدخیمی بالا می‌رود

               در نتیجه، اورکیوپکسی یکی از بهترین نمونه‌های پزشکی پیشگیرانه است. مداخله‌ای کوچک با بزرگی برای آینده سلامتی و باروری کودک