ارولوژی اطفال - www.drhosseindialameh.com

برگشت ادراری (Vesicoureteral Reflux) در کودکان: راهنمای جامع والدین و پزشکان

توضیح و اهمیت

برگشت ادراری یا Vesicoureteral Reflux (VUR) وضعیتی است که در آن ادرار از مثانه به حالب و حتی کلیه‌ها باز می‌گردد. این حالت می‌تواند باعث عفونت‌های مکرر ادراری و آسیب کلیه‌ها شود. برگشت ادراری یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی ادراری است و اگر به موقع تشخیص داده نشود، می‌تواند باعث زخم کلیه، فشار خون بالا و کاهش عملکرد کلیه‌ها در بلندمدت شود. شدت برگشت از خفیف تا شدید متغیر است و به درجه‌بندی ۱ تا ۵ تقسیم می‌شود، که هرچه درجه بالاتر باشد، احتمال آسیب به کلیه بیشتر است.

علت‌ها و عوامل خطر

علل برگشت ادراری می‌تواند مادرزادی یا اکتسابی باشد:

• علل مادرزادی: ناهنجاری در دریچه حالب، کوتاهی طول حالب داخل مثانه یا ضعف عضلات دریچه‌ای.
• علل اکتسابی: عفونت‌های مکرر ادراری که باعث ضعیف شدن دریچه می‌شوند، انسداد خروجی مثانه یا نوروپاتی مثانه.
• عوامل ژنتیکی: سابقه خانوادگی برگشت ادراری در والدین یا خواهران و برادران کودک شایع است.
• عوامل دیگر: مثانه عصبی، شب ادراری مکرر یا اختلالات عملکرد مثانه می‌تواند شدت برگشت را افزایش دهد.

علائم و نشانه‌ها

علائم برگشت ادراری بسته به شدت و سن کودک متفاوت است:

• نوزادان و شیرخواران: تب بدون علت مشخص، بی‌قراری، کاهش اشتها، استفراغ یا کاهش رشد.
• کودکان بزرگ‌تر: سوزش ادرار، تکرر ادرار، درد پهلو یا شکم، خون در ادرار و عفونت‌های مکرر.
• علائم مزمن: در موارد شدید، ممکن است کودک رشد ناقص داشته باشد یا فشار خون بالا در سنین نوجوانی ایجاد شود.

تشخیص

تشخیص دقیق برگشت ادراری اهمیت بالایی دارد و معمولاً شامل مراحل زیر است:

1. سونوگرافی کلیه و مثانه: اولین و غیرتهاجمی‌ترین روش برای بررسی ساختار کلیه‌ها، حالب و مثانه و شناسایی هیدرونفروز اولیه.
2. سیستویورتروگرافی با ماده حاجب (VCUG): استاندارد طلایی برای تشخیص برگشت ادراری. جریان ادرار از مثانه به حالب و کلیه‌ها بررسی می‌شود و درجه‌بندی برگشت مشخص می‌شود.
3. آزمایش ادرار و خون: برای شناسایی عفونت فعال و ارزیابی عملکرد کلیه‌ها.
4. روش‌های تکمیلی: در موارد پیچیده، MRI یا نوار مثانه برای بررسی اختلالات عملکردی یا ناهنجاری‌های ساختاری استفاده می‌شود.

درمان

درمان برگشت ادراری بستگی به شدت، سن کودک، سابقه عفونت و آسیب کلیوی دارد. درمان به دو دسته اصلی تقسیم می‌شود:

۱. درمان محافظه‌کارانه (دارویی و پایش):

• مناسب برای درجات خفیف و متوسط برگشت.
• شامل مصرف آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه با دوز پایین برای جلوگیری از عفونت‌های مکرر است.
• آموزش والدین برای تشویق کودک به تخلیه کامل مثانه و رعایت بهداشت.
• پایش دوره‌ای با آزمایش ادرار، سونوگرافی و در صورت نیاز VCUG تکراری.

۲. درمان جراحی:

• در موارد شدید یا مقاوم به درمان محافظه‌کارانه.
• جراحی اصلاح دریچه حالب یا پیوند حالب به مثانه (Ureteral Reimplantation) برای جلوگیری از برگشت.
• روش‌های کمتر تهاجمی شامل تزریق مواد حجیم‌کننده زیر مخاط مثانه برای تقویت دریچه حالب نیز در برخی موارد کاربرد دارد.

فالوآپ و پایش طولانی‌مدت

• کودکان تحت درمان محافظه‌کارانه باید حداقل هر ۶–۱۲ ماه مورد پایش قرار گیرند و آزمایش ادرار، سونوگرافی و در صورت نیاز VCUG تکرار شود.
• پس از جراحی، کنترل عملکرد کلیه و عدم برگشت مجدد ضروری است.
• در کودکان با آسیب کلیوی، فشار خون و عملکرد کلیه باید تا بزرگسالی پیگیری شود.

نکات والدینی و پیشگیری

• آموزش والدین برای شناسایی علائم اولیه عفونت و مراجعه سریع به پزشک حیاتی است.
• اطمینان از مصرف مایعات کافی، تخلیه کامل مثانه و رعایت بهداشت روزانه.
• پایش طولانی‌مدت با پزشک اطفال یا ارولوژیست اطفال.
• کودکان با سابقه خانوادگی برگشت ادراری بهتر است بررسی‌های اولیه و پیشگیرانه داشته باشند.

• عفونت ادراری در کودکان (Urinary Tract Infection)

  یک راهنمای جامع و کاربردی برای والدین و پزشکان

  عفونت ادراری یا UTI یکی از مهم‌ترین مشکلات ادراری در کودکان است و تقریباً ۸ تا ۱۰ درصد کودکان تا سن مدرسه دست‌کم یک بار آن را تجربه می‌کنند. اهمیت عفونت ادراری در کودکان تنها به تب یا درد محدود نمی‌شود؛ بلکه اگر درست تشخیص داده نشود، می‌تواند به آسیب دائمی کلیه و ایجاد اسکارهای کلیوی منجر شود. بسیاری از کودکان با یک تب ساده، بی‌قراری یا کاهش اشتها مراجعه می‌کنند در حالی که علت اصلی نه سرماخوردگی بلکه عفونت ادراری پنهان است. این مشکل با افزایش سن کودک تغییر شکل می‌دهد: نوزادان با تب بی‌علامت مراجعه می‌کنند، کودکان بزرگ‌تر با درد، سوزش یا تکرر ادراری.

  عفونت ادراری چیست و چرا اهمیت دارد؟

  عفونت ادراری در کودکان زمانی رخ می‌دهد که باکتری‌ها—معمولاً از نوع اشرشیاکلی (E. coli)—وارد دستگاه ادراری می‌شوند و تکثیر پیدا می‌کنند. بسته به محل درگیری، عفونت می‌تواند در مثانه (سیستیت)، حالب‌ها یا کلیه (پیلونفریت) باشد. درگیری کلیه‌ها مهم‌تر است و می‌تواند باعث تب بالا، لرز، درد پهلو و حتی بستری شدن کودک شود. اهمیت بالینی عفونت ادراری عمدتاً به این علت است که کلیه‌های کودکان هنوز در حال رشد هستند و التهاب شدید می‌تواند باعث ایجاد زخم (اسکار) در بافت کلیه شود. اسکارهای کلیوی در بلندمدت ممکن است منجر به فشار خون بالا یا کاهش عملکرد کلیه شوند. بنابراین تشخیص سریع، درمان درست و پیگیری دقیق از ارکان اصلی مدیریت عفونت ادراری هستند.

  علت‌ها و زمینه‌سازهای عفونت ادراری

  وقتی درباره علت‌ها صحبت می‌کنیم، باید به دو گروه بزرگ توجه کنیم:

  گروه اول کودکانی هستند که «ساختار دستگاه ادراری» آن‌ها زمینه‌ساز عفونت است؛ مانند برگشت ادراری یا انسداد مادرزادی. در این دسته، حتی یک عفونت ساده هم می‌تواند علامتی از یک مشکل بزرگ‌تر باشد.

  گروه دوم کودکانی هستند که ساختار کلیه و مثانه سالم است اما «رفتار ادراری یا عادات روزمره» باعث عفونت می‌شود؛ مثل نگه داشتن طولانی مدت ادرار، یبوست مزمن یا مصرف کم مایعات.

  در دختران، به دلیل کوتاهی مجرای ادرار، احتمال عفونت بیش از پسران است. در پسران، اگر عفونت در سن بسیار پایین رخ دهد، معمولاً باید به دنبال یک مشکل ساختاری یا برگشت ادراری بود.

  علائم و نشانه‌ها

  شیوه بروز عفونت ادراری در سنین مختلف متفاوت است.

  در نوزادان، تصویر بیماری مبهم است: کودک تب دارد، بی‌قرار است، بدغذا شده یا وزن‌گیری‌اش کم شده است. بسیاری از والدین تصور می‌کنند گوش درد یا سرماخوردگی است، در حالی که آزمایش ادرار تصویر را روشن می‌کند.

  در کودکان بزرگ‌تر، علائم کلاسیک‌تر هستند: سوزش ادرار، تکرر ادرار، درد زیر شکم، بی‌اختیاری ادراری ناگهانی یا بوی بد ادرار. در موارد شدیدتر، تب بالا و درد پهلو ممکن است نشانه درگیری کلیه باشد.

  وجود خون در ادرار نیز می‌تواند نشان‌دهنده التهاب شدید مثانه یا درگیری باکتریایی شدید باشد. هر علامت جدید ادراری در کودکی که سابقه عفونت دارد، باید جدی گرفته شود.

  تشخیص

  تشخیص عفونت ادراری در کودکان فرآیندی دقیق و مرحله‌به‌مرحله است.

  ابتدا با نمونه‌گیری صحیح ادرار شروع می‌شود. در نوزادان، بهترین روش گرفتن ادرار با کاتتر است زیرا کیسه‌ادراری معمولاً باعث آلودگی نمونه می‌شود. در کودکان بزرگ‌تر، نمونه وسط جریان (Midstream) کافی است.

  آزمایش کامل ادرار (UA) اولین ابزار است: وجود گلبول سفید، نیتریت یا باکتری‌ها نشانه اولیه است. اما برای تأیید تشخیص، کشت ادرار لازم است. اگر تعداد باکتری‌ها به حد تشخیصی برسد، تشخیص قطعی می‌شود و نوع باکتری و حساسیت دارویی آن مشخص می‌شود.

  در کودکانی که برای اولین بار تب بالا و UTI دارند، معمولاً سونوگرافی انجام می‌شود تا ساختار کلیه، مثانه و حالب بررسی شود. اگر عفونت شدید باشد یا تکرار شود، باید بررسی‌های تکمیلی مثل VCUG یا اسکن DMSA انجام شود تا برگشت ادراری یا آسیب کلیه مشخص شود.

  درمان

  درمان عفونت ادراری بستگی به سن کودک، شدت علائم و محل درگیری دارد.

  اگر عفونت خفیف و در مثانه محدود باشد، درمان خوراکی با آنتی‌بیوتیک مناسب کافی است. داروهایی مثل سفیکسی‌م یا نیتروفورانتوئین بسته به محل درگیری استفاده می‌شوند.

  درگیری کلیه‌ها (پیلونفریت) معمولاً نیاز به درمان قوی‌تر دارد و گاهی سویه‌های مقاوم باعث می‌شوند که کودک نیازمند بستری و دریافت آنتی‌بیوتیک وریدی باشد.

  اصل مهم در درمان، انتخاب آنتی‌بیوتیک بر اساس پاسخ کشت و حساسیت باکتری است. شروع درمان باید سریع باشد تا احتمال آسیب کلیه کاهش یابد.

  عفونت‌های مکرر اغلب نشان‌دهنده زمینه‌ای دیگر هستند: عادات غلط ادراری، یبوست یا مشکلات ساختاری دستگاه ادراری. درمان این عوامل زمینه‌ای در جلوگیری از تکرار UTI نقش اساسی دارد.

  فالوآپ و پایش

  پیگیری بعد از درمان اهمیت زیادی دارد. معمولاً چند روز بعد از شروع درمان، علائم بهتر می‌شوند، اما درمان باید کامل ادامه یابد تا عفونت به طور کامل ریشه‌کن شود. پس از پایان درمان، در کودکان کوچک‌تر توصیه می‌شود یک آزمایش ادرار تکرار شود تا پاک‌سازی کامل عفونت تایید شود.

  در کودکانی که عفونت مکرر دارند، بررسی‌های تکمیلی ضروری است. مثلاً ممکن است کودک نیاز به VCUG برای بررسی برگشت ادراری داشته باشد. در کودکان با آسیب کلیه، اسکن DMSA ابزار اصلی ارزیابی است.

  فشار خون، رشد کودک و عملکرد کلیه باید در موارد مشکوک سالانه بررسی شود، زیرا اسکارهای کلیوی ممکن است دیر ظاهر شوند.

  نقش والدین و پیشگیری

  والدین در جلوگیری از عفونت ادراری نقش مهمی دارند.

  تشویق به مصرف مایعات کافی، یادآوری تخلیه منظم مثانه و درمان یبوست سه ستون اصلی پیشگیری هستند. کودکانی که طولانی‌مدت ادرارشان را نگه می‌دارند یا یبوست مزمن دارند، بیشتر در معرض UTI قرار می‌گیرند.

  بهداشت ناحیه تناسلی نیز اهمیت دارد، اما باید از شست‌وشوی بیش از حد و استفاده از مواد شوینده تحریک‌کننده پرهیز کرد.

  آموزش والدین برای تشخیص علائم اولیه، مراجعه سریع به پزشک و پیگیری صحیح، از بروز آسیب کلیوی جلوگیری می‌کند.

  نگرانی‌های بلندمدت

  عفونت ادراری در کودکی، به‌خصوص اگر با برگشت ادراری همراه باشد، ممکن است باعث اسکار کلیوی شود. این اسکارها در برخی موارد در نوجوانی می‌توانند باعث فشار خون بالا شوند. به همین دلیل کنترل فشار خون، بررسی دوره‌ای عملکرد کلیه و پیگیری رشد کودک اهمیت دارد.

  در کودکانی که عفونت در سن پایین رخ می‌دهد، باید حساسیت بیشتری داشت؛ زیرا کلیه‌ها در این سن بیش از همیشه آسیب‌پذیرند. درمان ناقص یا تأخیر در شروع درمان ریسک ایجاد مشکلات دائمی را افزایش می‌دهد.

• اختلال عملکرد مثانه در کودکان (Dysfunctional Voiding & Bladder Dysfunction)

  یک متن جامع شامل: توضیح + علائم + علت‌ها + تشخیص + درمان + فالوآپ + نقش والدین + نکات بلندمدت

  این متن از صفر تا صد موضوع را پوشش می‌دهد و بدون هیچ بخش‌بندی خشک، همه اطلاعات در یکجا آورده شده است.

  اختلال عملکرد مثانه در کودکان؛ یک مشکل شایع اما پنهان

  اختلال عملکرد مثانه یکی از بنیادی‌ترین مشکلات در ارولوژی کودکان است و نقش پنهانی در بسیاری از بیماری‌های دیگر دارد: از عفونت‌های مکرر گرفته تا شب‌ادراری، برگشت ادراری و حتی دردهای شکمی مزمن. بسیاری از کودکان که ظاهراً ساختار کلیه و مثانه‌شان طبیعی است، در واقع الگوی دفع ادرار صحیحی ندارند. این اختلال به روش‌های مختلف ظاهر می‌شود: نگه داشتن طولانی‌مدت ادرار، تکرر ادرار، بی‌اختیاری، ادرار قطره‌قطره، احساس تخلیه ناقص، یا حتی دردهایی که والدین هیچ توضیحی برای آن پیدا نمی‌کنند.

  مشکل اینجاست که کودکان در سنین مختلف، رفتارهای متفاوتی دارند و اغلب نمی‌توانند احساسات خود را توضیح دهند. برخی کودکان عادت دارند ساعت‌ها بازی کنند بدون اینکه دستشویی بروند، برخی دیگر از ترس یا شرم دستشویی مدرسه را استفاده نمی‌کنند، و گروهی به دلیل یبوست مزمن دچار فشار بر مثانه و اختلال تخلیه می‌شوند. همه این‌ها دست به دست هم می‌دهند و شرایطی ایجاد می‌کنند که مثانه «درست کار نمی‌کند» اما در سونوگرافی و آزمایش‌ها همه چیز ظاهراً طبیعی است.

  اختلال عملکرد مثانه می‌تواند باعث همان مشکلاتی شود که والدین معمولاً به پای “سرماخوردگی، رشد، استرس یا کم‌آبی” می‌گذارند، در حالی که اصل مشکل پنهان است. گاهی این کودکان بارها آنتی‌بیوتیک می‌گیرند، اما مشکل اصلی یعنی الگوی غلط تخلیه مثانه درمان نمی‌شود.

  علت‌ها و مکانیسم ایجاد اختلال عملکرد مثانه

  مشکلات عملکرد مثانه مجموعه پیچیده‌ای از عوامل جسمی، رفتاری و عصبی دارند. در بسیاری از کودکان منشأ دقیق عصبی نیست، بلکه الگوهای عادت‌کرده و یادگرفته‌شده هستند. مثانه کودک مانند یک عضله هوشمند است: اگر ساعت‌ها پر بماند، دیواره‌اش ضخیم و حساس می‌شود. اگر کودک هنگام ادرارکردن عضلات کف لگن را سفت کند، مثانه نیمه‌خالی می‌شود و باقیمانده ادرار به جا می‌ماند.

  سه عامل بزرگ معمولاً نقش دارند:

  ۱. رفتارهای اشتباه و عادت‌های دفعی

  کودکان اغلب هنگام بازی، مدرسه یا مهمانی ادرار را نگه می‌دارند. این نگه‌داری طولانی‌مدت باعث می‌شود پیام‌های عصبی مثانه تغییر کند، حس طبیعی کاهش یابد و مثانه تبدیل به مخزنی بیش از اندازه کش‌آمده شود.

  ۲. یبوست مزمن

  یبوست از اصلی‌ترین عوامل اختلال عملکرد مثانه است. روده پر از مدفوع سفت، فضای لگن را اشغال می‌کند و روی مثانه فشار می‌آورد. علاوه بر آن، مسیرهای عصبی روده و مثانه مشترک‌اند؛ بنابراین اختلال در یکی به اختلال در دیگری منجر می‌شود.

  ۳. عدم هماهنگی بین مثانه و عضله اسفنکتر

  در برخی کودکان، مثانه هنگام تخلیه منقبض می‌شود ولی عضله خروجی مثانه هم‌زمان سفت می‌ماند. این حالت باعث ایجاد الگوی “انسداد عملکردی” می‌شود؛ مثانه خالی نمی‌شود، فشار زیاد می‌شود و زمان می‌برد تا کودک بتواند ادرار را دفع کند.

  علائم و نشانه‌های اختلال عملکرد مثانه

  علائم اختلال عملکرد مثانه مثل یک رنگین‌کمان بزرگ است: متنوع، گاهی گیج‌کننده و بسیار متفاوت در سنین مختلف.

  نوجوانی که مدام به دستشویی می‌رود، ممکن است همان مشکل را داشته باشد که کودک ۵ ساله‌ای که در طول روز لباسش را خیس می‌کند. این تفاوت در ظاهر، والدین را گمراه می‌کند.

  شایع‌ترین علائم عبارت‌اند از:

  • تکرر ادرار (کودک هر ۱۵–۳۰ دقیقه دستشویی می‌رود)

  • نگه‌داشتن طولانی‌مدت ادرار و بی‌میلی به توالت

  • حالت‌های نگه‌داشتن (چپیدن پاها، پیچ‌وتاب)

  • بی‌اختیاری روزانه یا شبانه

  • احساس تخلیه ناقص

  • سوزش ادرار بدون عفونت

  • شروع تاخیری ادرار یا ادرار قطره‌قطره

  • فوریت ادرار (به محض احساس، کودک باید سریع برود)

  • درد زیر شکم یا اطراف ناف

  • عفونت‌های مکرر ادراری

  • بازگشت ادرار (VUR) یا بدتر شدن آن

  • بوی بد ادرار یا تغییرات الگوهای رفتاری در مدرسه

  گاهی کودک هیچ علامت واضحی ندارد و فقط عفونت ادراری مکرر می‌گیرد. در این موارد، اختلال عملکرد مثانه موتور پنهان مشکل است.

  ارتباط یبوست و مشکل مثانه

  یک نکته کلیدی: هر کودک با عفونت ادراری مکرر، بی‌اختیاری یا تکرر ادرار، باید از نظر یبوست بررسی شود—even اگر والدین بگویند یبوست ندارد.

  بسیاری از والدین تصور می‌کنند چون کودک روزی یک بار دفع دارد، پس یبوست ندارد، در حالی که دفع روزانه می‌تواند همراه با سفتی و احتباس مزمن باشد.

  یبوست باعث:

  • فشار مستقیم روی مثانه

  • کاهش ظرفیت مثانه

  • ایجاد تخلیه ناقص

  • افزایش احتمال عفونت

  • تشدید شب‌ادراری

  • بدتر شدن برگشت ادراری

  می‌شود.

  درمان یبوست یکی از قدرتمندترین درمان‌های اختلال عملکرد مثانه است.

  تشخیص

  تشخیص این اختلال بر اساس ترکیبی از شرح حال دقیق، معاینه و گاهی تست‌های تکمیلی است.

  در بیشتر موارد، شرح حال مهم‌ترین ابزار تشخیصی است. پزشک الگوی تخلیه، زمان‌بندی، نگه‌داشتن، سابقه عفونت و عادات دفعی را می‌پرسد.

  سونوگرافی برای بررسی باقیمانده ادرار پس از تخلیه (Post-Void Residual) و ضخامت دیواره مثانه استفاده می‌شود.

  گاهی نوار مثانه (Uroflowmetry) تصویر دقیقی از نحوه خالی‌شدن مثانه می‌دهد. اگر منحنی تخلیه غیرطبیعی باشد یا کودک هنگام ادرارکردن اسفنکتر را سفت کند، این مشکل به‌وضوح مشاهده می‌شود.

  آزمایش ادرار برای排除 عفونت ضروری است.

  در موارد پیچیده، بررسی‌های عصبی یا تصویربرداری MRI برای排除 مشکلات نخاعی انجام می‌شود، اما در اغلب کودکان لازم نیست.

  درمان

  درمان اختلال عملکرد مثانه مانند بازنشانی یک سیستم عصبی–عضلانی است. هدف این است که مثانه دوباره یاد بگیرد چگونه پر شود و چگونه تخلیه شود.

  درمان به چهار ستون اصلی متکی است:

  ستون اول:

  اصلاح رفتارهای دفعی

  برنامه‌ریزی توالت (Timed Voiding) پایه درمان است. کودک باید هر ۲–۳ ساعت—even اگر احساس ادرار ندارد—به دستشویی برود. این کار حس مثانه را بازآموزی می‌کند و از پرشدن بیش از حد جلوگیری می‌کند.

  نحوه نشستن نیز مهم است: کودک باید کاملاً به عقب بنشیند، پا روی زیرپایی باشد و بدن ریلاکس باشد تا اسفنکتر باز شود.

  ستون دوم:

  درمان یبوست

  بدون درمان یبوست، درمان اختلال مثانه تقریباً ناممکن است. یبوست باید جدی و سیستماتیک درمان شود: افزایش آب، فیبر، فعالیت و در صورت نیاز داروهایی مثل پلی‌اتیلن‌گلیکول.

  ستون سوم:

  آموزش عضلات کف لگن

  اگر کودک دچار انقباض هم‌زمان اسفنکتر هنگام دفع است، تمرین‌های بیوفیدبک کمک بزرگی می‌کنند. کودک یاد می‌گیرد عضلات کف لگن را رها کند و بهتر ادرار کند. این روش در کلینیک‌های ارولوژی اطفال بسیار استفاده می‌شود.

  ستون چهارم:

  دارودرمانی در موارد خاص

  دارو آخرین انتخاب است، نه اولین.

  اگر مثانه بیش‌فعال باشد، داروهای آنتی‌کولینرژیک مثل اکسی‌بوتینین، تولترودین یا میرابگرون ممکن است کمک کنند.

  در موارد انقباض زیاد اسفنکتر، گاهی داروهای شل‌کننده استفاده می‌شود.

  اما اغلب کودکان فقط با اصلاح رفتار و درمان یبوست بهبود کامل پیدا می‌کنند.

  فالوآپ

  پیگیری دقیق اساس درمان موفق است.

  معمولاً هر ۴–۸ هفته کودک ارزیابی می‌شود، و با توجه به پاسخ، برنامه اصلاح می‌شود.

  سونوگرافی برای ارزیابی باقیمانده ادرار یا بررسی تأثیر درمان استفاده می‌شود.

  اگر عفونت‌های مکرر وجود داشته باشد، لازم است بررسی‌های تکمیلی برای برگشت ادراری انجام شود.

  والدین باید تغییرات در الگوی دفع، خشکی روزانه، کاهش درد شکمی یا کاهش تکرر ادرار را گزارش کنند.

  نقش والدین

  والدین ستون اصلی درمان هستند.

  آن‌ها باید یاد بگیرند رفتارهای دفعی کودک را زیر نظر بگیرند، برنامه تخلیه را پیگیری کنند، از نوشیدن آب کافی مطمئن شوند و یبوست را مدیریت کنند.

  همچنین باید حساس باشند: سرزنش، خجالت دادن، یا مقایسه کودک با دیگران باعث اضطراب بیشتر و بدترشدن علائم می‌شود.

  هدف این است که کودک احساس کند مشکلش قابل درمان و طبیعی است، نه نشانه ضعف.

  نگاه بلندمدت

  اگر اختلال عملکرد مثانه درمان نشود، ممکن است باعث مشکلات طولانی‌مدت شود:

  • عفونت‌های مکرر

  • اسکار کلیوی

  • برگشت ادراری

  • شب‌ادراری مقاوم

  • دردهای مزمن شکمی

  • افت کیفیت زندگی

  در مقابل، درمان و اصلاح رفتار در سنین پایین معمولاً نتایج عالی دارد و کودکان کاملاً به الگوی طبیعی دفع بازمی‌گردند.

• هیدرونفروز در کودکان: تحلیل کامل از علت تا درمان و پایش طولانی‌مدت

  مقدمه

  هیدرونفروز یکی از شایع‌ترین یافته‌های تصویربرداری در دوران جنینی و کودکی است. این اصطلاح به اتساع سیستم جمع‌کننده ادرار در کلیه اشاره دارد که معمولاً ناشی از انسداد جزئی، برگشت ادراری یا افزایش فشار داخل سیستم ادراری است. اهمیت اصلی هیدرونفروز در کودکان این است که می‌تواند نشانه یک ناهنجاری ساختاری قابل‌درمان باشد یا از سوی دیگر، ممکن است صرفاً یک تغییر گذرا و بدون عارضه باشد. تشخیص درست، افتراق علل و برنامه دقیق پیگیری، کلید جلوگیری از آسیب کلیه است.

  علت‌ها و مکانیسم ایجاد

  هیدرونفروز می‌تواند به‌صورت مادرزادی یا اکتسابی ایجاد شود. علت‌ها در کودکان شامل طیف گسترده‌ای از مشکلات آناتومیک و عملکردی است:

  انسداد محل اتصال حالب به لگنچه (UPJO):

  شایع‌ترین علت هیدرونفروز مادرزادی. در این حالت، محل اتصال حالب به لُگنچه狭 می‌شود و جریان ادرار به‌خوبی تخلیه نمی‌شود. این انسداد ممکن است ناشی از باریک بودن مسیر، وجود عروق عرضی که روی حالب فشار می‌آورند یا ضعف عملکرد عضلانی حالب باشد.

  انسداد محل اتصال حالب به مثانه (UVJO):

  این انسداد معمولاً به‌دلیل دریچه حالب ضخیم یا سفت است و باعث اتساع حالب و لگنچه می‌شود.

  ریفلاکس ادراری به حالب (VUR):

  در VUR، هیدرونفروز ناشی از برگشت فشار ادرار از مثانه به کلیه‌ها است. شدت برگشت با شدت هیدرونفروز همبستگی نسبی دارد.

  مثانه عصبی یا اختلال عملکرد مثانه:

  فشار بالای مثانه باعث برگشت فشار به حالب و کلیه‌ها و ایجاد هیدرونفروز می‌شود.

  سنگ کلیه در کودکان:

  هرچند کمتر شایع از بزرگسالان، اما می‌تواند باعث انسداد حاد و هیدرونفروز دردناک شود.

  تنگی‌های اکتسابی حالب پس از عفونت، جراحی یا ضربه:

  این موارد معمولاً در کودکان بزرگ‌تر دیده می‌شود.

  علائم و نشانه‌ها

  هیدرونفروز بسته به سن کودک و شدت انسداد، ممکن است بدون علامت باشد یا علائم واضح ایجاد کند:

  • نوزادان: اغلب بدون علامت، هیدرونفروز هنگام سونوگرافی بارداری یا پس از تولد کشف می‌شود.
  • شیرخواران: علائم عفونت، تب، بی‌قراری، کاهش وزن، استفراغ.
  • کودکان بزرگ‌تر: درد پهلو، درد شکم، عفونت‌های مکرر، ادرار بدبو، خون در ادرار، تکرر یا سوزش ادرار.
  • موارد شدید: فشار خون بالا، کاهش رشد یا کاهش عملکرد کلیه.

  هیدرونفروز خفیف اغلب بی‌علامت است. اما هیدرونفروز شدید در صورت عدم درمان می‌تواند منجر به نازک شدن قشر کلیه و آسیب برگشت‌ناپذیر شود.

  تشخیص

  تشخیص هیدرونفروز مجموعه‌ای از ارزیابی‌های تصویربرداری و آزمایش‌هاست که هدف آن تشخیص علت زمینه‌ای و ارزیابی عملکرد کلیه است:

  سونوگرافی کلیه‌ها:

  روشی غیرتهاجمی و اولین انتخاب. شدت اتساع لگنچه، کالیبر کالیس‌ها و ضخامت قشر کلیه بررسی می‌شود.

  در دوران جنینی، سونوگرافی مکرر برای بررسی روند رشد هیدرونفروز انجام می‌شود.

  VCUG:

  برای ارزیابی وجود یا نبود برگشت ادراری. اگر هیدرونفروز دوطرفه باشد یا کودک سابقه UTI داشته باشد، انجام VCUG ضروری است.

  اسکن هسته‌ای DTPA یا MAG3:

  برای بررسی میزان تخلیه ادرار از کلیه و تعیین شدت انسداد.

  این تست می‌تواند مشخص کند که آیا انسداد نیاز به جراحی دارد یا قابل پیگیری است.

  آزمایش ادرار و کشت:

  برای بررسی وجود عفونت فعال.

  آزمایش خون:

  جهت بررسی عملکرد کلیه و پایش کراتینین در موارد شدید.

  سیر طبیعی و پیشرفت بیماری

  بسیاری از موارد هیدرونفروز خفیف و متوسط به‌صورت خودبه‌خود بهتر می‌شوند، به‌ویژه در UPJO خفیف.

  درجه هیدرونفروز (۱ تا ۴) با احتمال نیاز به درمان مقایسه می‌شود:

  • درجه ۱ و ۲: معمولاً بدون پیشرفت، اغلب بهبود خودبه‌خود.
  • درجه ۳: نیاز به پایش دقیق.
  • درجه ۴: اغلب نشانه انسداد مهم و نیازمند ارزیابی برای جراحی.

  درمان

  درمان کاملاً بستگی به علت و شدت دارد و می‌تواند شامل درمان محافظه‌کارانه یا جراحی باشد.

  درمان محافظه‌کارانه

  این رویکرد معمولاً برای موارد خفیف یا متوسط که عملکرد کلیه حفظ شده است انجام می‌شود:

  • پیگیری دوره‌ای با سونوگرافی (هر ۳ تا ۶ ماه).
  • آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه در نوزادان و کودکانی که خطر UTI دارند.
  • کنترل علائم و درمان سریع عفونت ادراری.
  • پایش رشد و فشار خون.

  در UPJO خفیف، بهبود خودبه‌خود در سال‌های اولیه زندگی بسیار شایع است.

  درمان جراحی

  در موارد زیر درمان جراحی توصیه می‌شود:

  • تخلیه ضعیف در اسکن MAG3/DTPA
  • کاهش تدریجی ضخامت قشر کلیه
  • عفونت‌های مکرر علی‌رغم درمان
  • درد مکرر یا هماتوری
  • هیدرونفروز شدید (درجه ۴)

  شایع‌ترین جراحی در کودکان پیلـوپلاستی است که امروزه به‌صورت لاپاراسکوپی یا رباتیک انجام می‌شود و نتایج عالی دارد.

  در UVJO، ممکن است نیاز به بازسازی حالب یا ایجاد مسیر جدید باشد.

  فالوآپ و مدیریت طولانی‌مدت

  پیگیری دقیق برای جلوگیری از آسیب کلیهی ضروری است:

  • سونوگرافی: هر ۳ ماه در سال اول، سپس هر ۶ ماه تا پایدار شود.
  • کنترل فشار خون: سالانه.
  • VCUG مجدد: در صورت شک به برگشت یا عفونت‌های مکرر.
  • اسکن MAG3: اگر علائم جدید ظاهر شود یا سونوگرافی بدتر شود.

  کودکانی که تحت جراحی قرار می‌گیرند معمولاً طی ۶–۱۲ ماه بهبود کامل اتساع کلیه را نشان می‌دهند.

  توصیه‌های والدینی

  والدین باید با علائم عفونت آشنا باشند. تب بدون علت در کودکان با هیدرونفروز همیشه باید به‌عنوان علامت بالقوه عفونت ادراری تلقی شود.

  نوشیدن مایعات کافی، جلوگیری از یبوست و تخلیه منظم مثانه مهم است.

  والدین باید بدانند که بسیاری از هیدرونفروزهای خفیف بی‌خطر هستند و فقط نیاز به پیگیری دارند، ولی موارد شدید نیازمند تصمیم‌گیری سریع پزشکی هستند.

• دریچه خلفی مجرای ادرار (Posterior Urethral Valve – PUV)

  یکی از جدی‌ترین و تعیین‌کننده‌ترین بیماری‌های ادراری کودکان

  مقدمه

  دریچه خلفی مجرای ادرار یکی از مهم‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی پسران است که در آن بافت‌های غیرطبیعی در بخش خلفی مجرا مانع خروج طبیعی ادرار می‌شوند. نتیجه این انسداد، افزایش فشار در مثانه و سپس انتقال فشار به حالب‌ها و کلیه‌هاست؛ مسیری که اگر به‌موقع اصلاح نشود، می‌تواند به آسیب دائمی کلیه و حتی نارسایی کلیه در آینده منجر شود. اهمیت PUV در این است که شدت اثر آن از دوران جنینی تا بزرگسالی امتداد می‌یابد و مدیریت دقیق و مرحله‌به‌مرحله برای حفظ عملکرد کلیه ضروری است.

  PUV هرچند نادر است، اما مسئول بخش مهمی از آسیب‌های کلیه‌ای که منشأ مادرزادی دارند محسوب می‌شود. مدیریت آن یک ترکیب از اورولوژی کودکان، نفرولوژی و گاهی مراقبت‌های نوزادان است.

  علت و مکانیسم

  دریچه خلفی مجرا در واقع یک پرده یا چین غشایی است که در محل پروستاتیک یورترا ایجاد می‌شود و سبب انسداد نسبی یا کامل جریان ادرار می‌شود. منشأ دقیق آن ناشناخته است، اما نتیجه خطای تکاملی جنینی در هفته‌های ۸–۱۲ بارداری است.

  انسداد باعث تغییرات زیر می‌شود:

  • ضخیم شدن دیواره مثانه (مثانه عضلانی و با فشار بالا)
  • برگشت ادرار به حالب‌ها (VUR)
  • اتساع شدید لگنچه و حالب
  • کاهش ضخامت قشر کلیه
  • اختلال عملکرد کلیه در همان دوران جنینی
  • کاهش حجم مایع آمنیوتیک و خطر مشکلات تکاملی ریه

  به همین دلیل است که بسیاری از موارد PUV ابتدا در دوران بارداری شناسایی می‌شوند.

  علائم و نشانه‌ها

  شدت علائم بستگی به سن و شدت انسداد دارد:

  در دوران جنینی

  • اتساع دوطرفه کلیه‌ها
  • مثانه بزرگ و ضخیم
  • یورترهای اتساع‌یافته
  • الیگوهیدرامنیوس (مایع آمنیوتیک کم)
  • شک به انسداد خروجی مثانه

  پس از تولد

  نوزاد ممکن است علائم ظریفی داشته باشد یا در موارد شدید با علائم واضح مراجعه کند:

  • ناتوانی در ادرار کردن یا قطره‌قطره ادرار
  • عفونت‌های ادراری‌، تب، بدحالی
  • ادرار ضعیف و باریک
  • اتساع شکم
  • زردی مطول
  • اختلالات الکترولیتی
  • مشکلات تنفسی ناشی از تکامل ناقص ریه در موارد شدید

  کودکان بزرگ‌تر

  در موارد خفیف که با تأخیر تشخیص داده شده‌اند:

  • تکرر ادرار
  • شب‌ادراری
  • بی‌اختیاری
  • تخلیه ناکامل مثانه
  • یبوست
  • فشار خون بالا
  • رشد ناکافی

  تشخیص

  تشخیص PUV ترکیبی از بررسی‌های تصویربرداری و ارزیابی عملکرد کلیه است.

  سونوگرافی

  اولین و ساده‌ترین تست است. یافته‌های کلاسیک شامل:

  • مثانه ضخیم و ترابکوله
  • هیدرونفروز دوطرفه
  • اتساع حالب‌ها
  • باقی‌مانده ادراری بعد از تخلیه

  VCUG

  استاندارد تشخیصی است. بهترین تست برای دیدن خود دریچه و الگوی انسداد.

  تصاویر معمولاً نشان می‌دهند:

  • اتساع بخش پروگزیمال مجرا
  • مثانه دچار فشار بالا
  • برگشت ادراری درجه بالا

  آزمایش خون

  برای ارزیابی عملکرد کلیه، کراتینین، اوره، الکترولیت‌ها.

  سطح کراتینین نوزاد در هفته‌های اول زندگی، مهم‌ترین پیش‌بینی‌کننده عملکرد کلیه در آینده است.

  اسکن هسته‌ای (DMSA/MAG3)

  برای بررسی اسکار کلیه و میزان تخلیه.

  سیستوسکوپی

  هم تشخیصی و هم درمانی است. دریچه به‌طور مستقیم دیده شده و درمان از همین مسیر انجام می‌شود.

  درمان

  درمان PUV یک فرآیند چندمرحله‌ای است:

  مرحله اول – تثبیت وضعیت نوزاد

  در نوزاد بیمار یا نوزادی که نمی‌تواند ادرار کند:

  • قرار دادن سوند
  • اصلاح الکترولیت‌ها
  • درمان عفونت
  • تشخیص دقیق با VCUG

  گاهی لازم است نوزاد در NICU تحت نظر قرار گیرد.

  مرحله دوم – درمان قطعی

  برداشتن دریچه با سیستوسکوپی

  درمان استاندارد و قطعی است.

  با ابزارهای بسیار کوچک دریچه‌ها تراشیده یا باز می‌شوند و مسیر ادرار آزاد می‌شود.

  در موارد بسیار شدید، به‌خصوص در نوزادان با عملکرد کلیه ضعیف یا انسداد شدید، ممکن است نیاز باشد موقتاً:

  • ویزوستومی ایجاد شود (باز کردن مثانه به پوست برای کاهش فشار)
    این کار اجازه می‌دهد سیستم ادراری و کلیه فرصت ترمیم پیدا کنند.

  مرحله سوم – مدیریت مثانه پرفشار

  پس از درمان دریچه، بسیاری از کودکان همچنان مثانه‌ای با فشار بالا دارند. علت آن این است که انسداد مزمن باعث تغییرات غیرقابل‌برگشت در عضلات مثانه شده است.

  برای این وضعیت:

  • آنتی‌کولینرژیک‌ها
  • آموزش تخلیه منظم
  • درمان یبوست
  • گاهی CIC (سوند‌گذاری متناوب تمیز)
  • کنترل دقیق با یورودینامیک

  مرحله چهارم – مدیریت کلیه

  در کودکانی که آسیب کلیوی دارند:

  • کنترل فشار خون
  • اصلاح متابولیک
  • پایش دفع پروتئین
  • ارتباط با نفرولوژی
  • آمادگی برای پیوند در موارد نارسایی کلیه

  فالوآپ و پیگیری بلندمدت

  کودکان مبتلا به PUV به برنامه‌ای دقیق و بلندمدت نیاز دارند، زیرا حتی پس از درمان کامل دریچه‌ها، حدود ۳۰–۴۰٪ آنها درجاتی از اختلال عملکرد مثانه یا کلیه خواهند داشت.

  پیگیری شامل:

  • سونوگرافی هر ۳ تا ۶ ماه در سال اول
  • آزمایش خون دوره‌ای برای کراتینین
  • بررسی فشار خون
  • انجام تست‌های مثانه (یورودینامیک) در موارد دچار علائم
  • کنترل عفونت‌های ادراری
  • ارزیابی رشد و وزن

  بعضی از کودکان نیازمند دارودرمانی طولانی‌مدت مثانه هستند. بعضی به سوندهای متناوب نیاز دارند. تعداد کمی نیز با وجود درمان کامل، به‌تدریج به نارسایی کلیه می‌رسند.

  توصیه‌های والدینی

  والدین باید بدانند که PUV یک بیماری «حاد» نیست، بلکه یک مسیر طولانی از مراقبت است.

  آگاهی از علائم هشداردهنده اهمیت حیاتی دارد:

  • تب بدون علت
  • کاهش ادرار
  • ادرار بدبو
  • بی‌قراری
  • کاهش وزن
  • علائم یبوست یا بی‌اختیاری

  مراقبت از مثانه، درمان یبوست و مصرف دقیق داروها در نتیجه نهایی کودک نقش اساسی دارد.

• هیپوسپادیاس در کودکان: یک متن جامع کامل همراه با علل، علائم، تشخیص، درمان، جراحی و فالوآپ

  هیپوسپادیاس یکی از شایع‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی دستگاه تناسلی پسران است و از آن دست بیماری‌هایی است که اگرچه در نگاه اول «ظاهری» به‌نظر می‌رسد، اما ریشه‌اش در رشد جنینی و تعادل هورمونی است و درمانش دنیایی از ظرافت جراحی، آناتومی و آینده‌نگری را می‌طلبد. در هیپوسپادیاس، محل خروجی مجرای ادرار به‌جای نوک گلنس، در سطح شکمی آلت قرار می‌گیرد و ممکن است همراه با انحنای آلت، اختلال در ظاهر پوست ختنه‌گاه و مشکلات ادراری باشد. داستان هیپوسپادیاس، داستان یک مجرای ادراری است که در میانه‌ی مسیر، تصمیم می‌گیرد ساختش را نیمه‌تمام رها کند.

  هیپوسپادیاس چیست؟

  در یک آلت مردانه سالم، مجرای ادرار از طول شفت آلت عبور می‌کند و در نوک گلنس باز می‌شود. در جنین پسر، این مسیر طی هفته‌های ۸ تا ۱۴ تکمیل می‌شود. اگر این روند به هر دلیل مختل شود، دهانه‌ی مجرا (میاتوس) در قسمتی پایین‌تر از محل طبیعی ایجاد می‌شود:

  گاهی در سطح گلنس، گاهی در میانهٔ شفت، گاهی در ریشهٔ آلت، و در موارد شدید حتی در ناحیهٔ پرینه. هرچه این محل پایین‌تر باشد، نقص شدیدتر است و احتمال همراهی با انحنای آلت و مشکلات عملکرد جنسی آینده بیشتر است.

  سه ویژگی کلاسیک هیپوسپادیاس عبارت‌اند از:

  ۱. میاتوس دیستال یا پروگزیمال در سطح ونترا‌ل آلت

  ۲. کوردی (انحنای آلت) که هنگام نعوظ قابل‌توجه می‌شود

  ۳. هود ختنه‌گاهی دورسال که ظاهر «نیمه‌ختنه» ایجاد می‌کند

  هیچ‌کدام از این سه مورد به تنهایی بیماری را تعریف نمی‌کنند؛ اما مجموعهٔ آن‌ها تشخیص را قطعی می‌کند.

  علل ایجاد هیپوسپادیاس

  هیپوسپادیاس محصول یک اختلال ساده نیست. این یک روایت پیچیده از هورمون‌ها، گیرنده‌ها، ژن‌ها و محیط است. موارد زیر در پاتوفیزیولوژی آن نقش دارند:

  عدم کفایت آندروژنی جنینی

  در جنین پسر، آندروژن‌ها (به‌خصوص دی‌هیدروتستوسترون) موجب بسته‌شدن چین‌های اورترا و تشکیل مجرا می‌شوند. کاهش تولید تستوسترون، اختلال در تبدیل آن به DHT یا نقص در گیرندهٔ آندروژن می‌تواند فرایند لوله‌سازی مجرا را ناقص بگذارد.

  زمینه ژنتیکی

  هیپوسپادیاس در حدود ۷٪ موارد سابقهٔ خانوادگی دارد. چندین ژن مرتبط با مسیر آندروژنی، متابولیسم هورمون و فاکتورهای رشد در تحقیقات مطرح شده‌اند.

  عوامل محیطی

  چند عامل محیطی با افزایش ریسک همراه‌اند، مثل:

  – مواجهه مادر با استروژن‌های محیطی

  – مصرف پروژسترون در بارداری

  – PE, BPA و مواد مختل‌کنندهٔ غدد در صنعت و پلاستیک

  – دیابت بارداری

  – IVF (کمی افزایش ریسک دیده شده)

  این عوامل صرفاً روابط آماری‌اند و علت مستقیم محسوب نمی‌شوند.

  نارس بودن نوزاد

  نوزادان پره‌ترم یا با وزن کم، احتمال بیشتری برای تکمیل‌نشدن مسیر توسعه مجرا دارند.

  انواع هیپوسپادیاس

  رده‌بندی بیماری اساس تصمیم‌گیری جراحی است. سه گروه اصلی عبارت‌اند از:

  ۱. دیستال یا قدامی (Glans, Coronal, Subcoronal)

  شایع‌ترین نوع. دهانهٔ مجرا نزدیک به محل طبیعی است. معمولاً انحنا خفیف است و جراحی نتایج بسیار خوبی دارد.

  ۲. میانی (Midshaft)

  در این نوع، دهانه در طول شفت قرار می‌گیرد. کوردی متوسط تا شدید ممکن است همراه باشد.

  ۳. پروگزیمال (Penoscrotal, Scrotal, Perineal)

  کمترین شیوع ولی شدیدترین نوع. معمولاً انحنای شدید دارد و نیاز به بازسازی پیچیده دارد و بیش از یک مرحله ممکن است لازم شود.

  شدت بیماری بیشتر تابع کوردی است تا محل میاتوس.

  علائم و تظاهرهای کلینیکی

  هیپوسپادیاس برخلاف بسیاری از مشکلات اطفال، تقریباً همیشه بلافاصله پس از تولد قابل‌تشخیص است. مهم‌ترین نشانه‌ها عبارت‌اند از:

  – خروجی ادرار در موقعیت غیرطبیعی

  – اسپری‌شدن یا دوشاخه‌شدن جریان ادرار

  – عدم توانایی ادرارکردن ایستاده در موارد شدید

  – انحنای آلت هنگام نعوظ (مشاهده در دوره نوزادی سخت است ولی در معاینه ساختاری قابل‌تشخیص است)

  – ظاهر خاص پوست ختنه‌گاه (هود دورسال)

  – در نوع پروگزیمال، گاهی همراه با بیضه نزول‌نکرده یا فتق اینگوینال

  موارد همراه اهمیت زیادی دارند. هیپوسپادیاس پروگزیمال همراه با عدم نزول بیضه، حامل احتمال اختلال تکامل جنسی (DSD) است و باید جدی گرفته شود.

  تشخیص

  تشخیص کاملاً بالینی است. هیچ تصویربرداری روتین لازم نیست، مگر در موارد پروگزیمال شدید یا همراهی با ناهنجاری دیگر.

  نکته مهم: نوزادی که هیپوسپادیاس دارد نباید ختنه شود چون پوست پیش‌پوست مادهٔ حیاتی برای بازسازی مجراست.

  چه زمانی ارزیابی تکمیلی لازم است؟

  در انواع پروگزیمال یا همراه با بیضه نزول‌نکرده، بررسی هورمونی و کروموزومی برای排除 DSD توصیه می‌شود.

  سونوگرافی کلیه و مجاری ادراری فقط در موارد مشکوک انجام می‌شود.

  درمان: جراحی و فقط جراحی

  هیچ دارو یا درمان غیرجراحی هیپوسپادیاس را اصلاح نمی‌کند.

  هدف جراحی سه چیز است:

  ۱) ایجاد مجرای مستقیم و بدون انحنا

  ۲) قرار دادن میاتوس در محل طبیعی

  ۳) اصلاح ظاهر آلت

  بهترین زمان جراحی

  بین ۶ تا ۱۸ ماهگی، بسته به نوع و شرایط کودک.

  این سن هم از نظر روانی مناسب است، هم از نظر تکامل بافتی.

  آمادگی قبل از عمل

  – بررسی دقیق کوردی با “artificial erection test” در اتاق عمل

  – در برخی انواع پروگزیمال، تزریق تستوسترون قبل از عمل برای افزایش سایز گلنس توصیه می‌شود

  – عدم انجام ختنه قبل از جراحی

  روش‌های جراحی (بدون تقسیم‌بندی خشک، بلکه توضیح کاربردهای واقعی)

  جراحان بسته به آناتومی کودک، ضخامت صفحهٔ اورترال و شدت انحنا یکی از روش‌های زیر را انتخاب می‌کنند. در هیپوسپادیاس دیستال معمولاً از تکنیک‌های تک‌مرحله‌ای استفاده می‌شود و نتایج تقریباً عالی است.

  ۱. تکنیک TIP (Tubularized Incised Plate – Snodgrass)

  محبوب‌ترین روش دنیا. برای انواع دیستال و برخی میانی استفاده می‌شود. صفحهٔ اورترال شکاف داده می‌شود و سپس لوله‌سازی می‌گردد.

  مزایا: ظاهر طبیعی، عوارض کم.

  عیب: در صفحهٔ اورترال بسیار نامناسب کاربرد ندارد.

  ۲. تکنیک Mathieu

  برای میاتوس‌های دیستال با صفحهٔ مناسب. دهانهٔ جدید از فلپ پوستی ایجاد می‌شود.

  ۳. روش‌های Onlay flap و Duckett

  برای نوع پروگزیمال یا مواردی که صفحهٔ اورترال مناسب نیست. در این روش‌ها از فلپ پوستی برای ایجاد مجرای جدید استفاده می‌شود.

  ۴. جراحی دو مرحله‌ای

  در هیپوسپادیاس بسیار شدید یا پنیواسکروتال، ابتدا تصحیح کوردی و ایجاد بستر اورترا انجام می‌شود و چند ماه بعد لوله‌سازی انجام می‌گیرد.

  ۵. اصلاح کوردی

  گاهی صفحهٔ اورترال علت اصلی انحناست و باید آزاد یا برداشته شود. اصلاح کوردی دقیقاً همان نقطه‌ای است که تجربهٔ جراح بیشترین اهمیت را دارد.

  عوارض احتمالی جراحی

  هیچ جراحی بدون احتمال عارضه نیست. مهم این است که عوارض قابل‌درمان‌اند.

  – فیستول: شایع‌ترین عارضه. معمولاً بعد از ۶ ماه قابل ترمیم است.

  – تنگی میاتوس

  – باقی‌ماندن یا بازگشت کوردی

  – Necrosis فلپ (نادر و معمولاً در موارد شدید)

  – ظاهری نامتقارن

  در مراکز تخصصی کودکان، میزان این عوارض بسیار پایین‌تر است.

  مراقبت و فالوآپ بعد از جراحی

  مراقبت پس از عمل بخش مهمی از موفقیت است.

  مدیریت درد و پانسمان

  پانسمان معمولاً ۲–۵ روز باقی می‌ماند. آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی بسته به تکنیک جراح متفاوت است.

  کاتتر

  بسته به روش، ممکن است ۵ تا ۱۰ روز کاتتر فولی یا استنت اورترال گذاشته شود.

  تخلیه مناسب و جلوگیری از انسداد مهم است.

  فالوآپ طولانی‌مدت

  – بررسی جریان ادرار

  – اطمینان از عدم انحنا در سنین بالاتر (وقتی نعوظ‌ها مشهودتر می‌شود)

  – ارزیابی عملکرد جنسی در سن بلوغ (در موارد شدید)

  ملاحظات والدین

  – اسپری شدن اولیه ادرار طبیعی است تا تورم از بین برود.

  – فیستول معمولاً تا ماه‌ها بعد ظاهر می‌شود و نباید زود قضاوت کرد.

  – در موارد خفیف، نتایج تقریباً کاملاً طبیعی است.

  پیش‌آگهی

  در هیپوسپادیاس دیستال، بیش از ۹۵٪ کودکان در تک جراحی درمان قطعی می‌شوند.

  در انواع پروگزیمال، احتمال جراحی دوم بیشتر است اما با تکنیک‌های جدید (TIP اصلاح‌شده، onlay ترکیبی، دو مرحله‌ای‌های جدید) نتایج بلندمدت بسیار بهتر شده است.

  اکثر بیماران در بزرگسالی عملکرد جنسی و باروری طبیعی دارند.

  اگر هیپوسپادیاس درمان نشود چه می‌شود؟

  در موارد خفیف ممکن است مشکل واضحی ایجاد نشود، ولی بسیاری از بیماران در بلندمدت دچار مشکلات زیر می‌شوند:

  – انحنای آلت در بزرگسالی

  – مشکلات انزال و دخول

  – مشکلات روانی از ظاهر آلت

  – اسپری‌شدن و دشواری ادرار

  – تنگی‌های ثانویه با گذر زمان

  جراحی در کودکی بهترین فرصت برای ترمیم زیبا، دقیق و کم‌عارضه است.

• تورشن بیضه در کودکان و نوجوانان: یک متن جامع و کامل از پاتوفیزیولوژی تا درمان و فالوآپ

  تورشن بیضه یکی از واقعی‌ترین فوریت‌های اورولوژی اطفال است؛ بیماری‌ای که در آن چند ساعت سرنوشت بیضه را تعیین می‌کند. این بیماری داستانی دربارهٔ یک طناب اسپرماتیک است که به‌جای نگه‌داشتن بیضه، دور خودش می‌چرخد و راه خون را می‌بندد. تورشن بیضه با درد ناگهانی و شدید، اضطراب کودک و نگرانی والدین می‌آید، و اگر دیر تشخیص داده شود، می‌تواند باعث از دست رفتن کامل بیضه شود. این بیماری بر خلاف بسیاری از مشکلات کودکان، یک «فوریت واقعی» است و حرف و حدیث ندارد؛ اگر شک وجود دارد، باید بی‌درنگ اقدام کرد.

  تورشن بیضه چیست؟

  تورشن یعنی چرخش بیضه به دور طناب اسپرماتیک. این چرخش باعث انسداد ابتدا وریدها و سپس شریان‌های بیضه می‌شود. در نتیجه، بیضه دچار ایسکمی و سپس نکروز می‌گردد. بیضهٔ چرخیده‌شده خیلی زود متورم و دردناک می‌شود، جریان خونش کاهش می‌یابد و دردش به کشالهٔ ران یا پایین شکم تیر می‌کشد.

  دو نوع اصلی تورشن

  ۱. تورشن داخل‌تونیکایی (Intravaginal)

  نوع شایع‌تر در نوجوانان. بیضه داخل تونیکا واژینالیس می‌چرخد.

  این همان «Deformity Bell-clapper» است؛ یعنی بیضه آزاد آویزان است و با یک حرکت، دور طناب می‌چرخد.

  1. تورشن خارج‌تونیکایی (Extravaginal)
     شایع‌تر در نوزادان. کل بیضه و تونیکا با هم می‌چرخند.
     در نوزادان، چون بافت‌های نگه‌دارنده هنوز کامل ثابت نشده‌اند، چرخش امکان‌پذیر است.

  در هر دو نوع، پیام نهایی همان است: انسداد خون‌رسانی.

  علل و عوامل زمینه‌ساز

  تورشن بیضه معمولاً یک حادثه است، اما زمینه‌های آن عبارت‌اند از:

  – Bell-clapper deformity که در آن بیضه به دیوارهٔ اسکروتوم چسبندگی کافی ندارد.

  – رشد سریع در بلوغ: افزایش ناگهانی وزن و حجم بیضه احتمال چرخش را بیشتر می‌کند.

  – سرمای شدید و انقباض رفلکسی عضلهٔ کرماستر

  – ضربهٔ خفیف یا حرکت ناگهانی

  – سابقهٔ خانوادگی (اندک اما دیده شده)

  در نوزادان، مشکل بیشتر در تکامل ناکامل ساختارهای نگه‌دارنده است.

  تظاهرات بالینی

  تورشن بیضه یک «تیپ بالینی» واضح دارد. معمولا پسری که تا چند دقیقه قبل خوب بود، یک‌باره با درد شدید بیدار می‌شود یا هنگام راه‌رفتن ناگهان می‌ایستد.

  مهم‌ترین علائم:

  – درد ناگهانی و شدید بیضه

  – تهوع و استفراغ

  – تورم و قرمزی اسکروتوم

  – بالا رفتن بیضه و قرار گرفتن آن در «محل غیرعادی»

  – عدم وجود رفلکس کرماستر (یک علامت بسیار مهم)

  – حساسیت شدید به لمس

  – درد تیرکشنده به کشالهٔ ران و شکم

  در نوزادان گاهی با اسکروتوم سفت و بدون درد خودش را نشان می‌دهد.

  چرا زمان این‌قدر مهم است؟

  از نظر بقای بیضه، زمان‌بندی تقریباً قانون آهنین دارد:

  – اگر جراحی ظرف ۶ ساعت انجام شود: حدود ۹۰٪ بیضه‌ها حفظ می‌شوند.

  – بین ۶ تا ۱۲ ساعت: میزان حفظ حدود ۵۰٪ می‌شود.

  – بعد از ۱۲ تا ۲۴ ساعت: احتمال حفظ بیضه کمتر از ۲۰٪ است.

  – بعد از ۲۴ ساعت: بیشتر بیضه‌ها غیرقابل‌حفظ‌اند.

  این اعداد پیام ساده‌ای دارند: در تورشن، تشخیص سریع یعنی نجات بیضه.

  تشخیص

  تشخیص تورشن بیضه بالینی است. اگر پزشک به تورشن مشکوک باشد، نباید وقت را با آزمایش‌های غیرضروری تلف کرد. زمان یعنی خون.

  سونوگرافی داپلر: مفید اما زمان‌بر

  سونوگرافی با داپلر می‌تواند کاهش یا فقدان جریان خون را نشان دهد.

  اما قانون اصلی این است:

  اگر احتمال تورشن بالا باشد، عمل فوری مقدم است، حتی بدون سونو.

  سونو در موارد با احتمال کم یا شک متوسط کمک‌کننده است.

  در تورشن اینترمیتنت ممکن است داپلر طبیعی باشد.

  تشخیص افتراقی

  – اپیدیدیموارکیت (معمولاً تدریجی و با تب)

  – دردهای اسکروتوم بی‌دلیل (Idiopathic)

  – ضربه

  – تورشن آپاندکس بیضه (درد نقطه‌ای و خفیف‌تر)

  درمان: جراحی فوری

  هیچ درمان دارویی، فیزیوتراپی، یا صبر و انتظار وجود ندارد. تنها درمان واقعی، باز کردن تورشن و فیکس‌کردن بیضه‌ها است.

  اقدام اورژانسی در بیمارستان

  ۱. ورود به اتاق عمل

  ۲. بازکردن اسکروتوم

  ۳. باز کردن چرخش

  4. بررسی رنگ و جریان خون بیضه

  5. فیکس‌کردن بیضهٔ سالم و بیضهٔ درگیر (Orchiopexy دوطرفه)

  6. اگر بیضه نکروزه باشد، برداشتن آن (Orchiectomy)

  دیتورشن دستی: فقط در شرایط خاص

  در شرایط بسیار خاص و با حضور پزشک باتجربه، ممکن است دیتورشن دستی انجام شود تا درد کم شود.

  اما حتی در صورت موفقیت، جراحی لازم است چون احتمال چرخش مجدد وجود دارد.

  بعد از عمل

  – کنترل درد

  – اجتناب از فعالیت سنگین برای چند هفته

  – سونوگرافی در فالوآپ برای ارزیابی بیضه

  – در صورت از دست رفتن یک بیضه، بیضهٔ دیگر معمولاً عملکرد کافی دارد

  پیامدهای دیررس

  اگر بیمار دیر برسد یا بیضه از دست برود:

  – احتمال تولید اسپرم کمی کاهش می‌یابد ولی معمولاً کافی باقی می‌ماند.

  – از نظر هورمونی مشکلی ایجاد نمی‌شود مگر در موارد بسیار نادر.

  – می‌توان از پروتز بیضه برای بهبود زیبایی استفاده کرد.

  تورشن اینترمیتنت (Intermittent Testicular Torsion)

  در برخی پسران نوجوان، درد ناگهانی و تکرارشوندهٔ بیضه رخ می‌دهد که خودبه‌خود برطرف می‌شود.

  این بیماری خطرناک است و باید جدی گرفته شود.

  در این موارد، فیکس‌کردن پیشگیرانه دوطرفه توصیه می‌شود.

  تورشن در نوزادان

  تورشن در نوزادان اغلب خارج‌تونیکایی است و ممکن است حتی بدون درد باشد. اسکروتوم سفت، تغییر رنگ یا بزرگ‌شدن بیضه ممکن است تنها علامت باشد.

  در بسیاری از موارد، بیضه از قبل نکروزه شده است.

  بحث این است که آیا باید جراحی کنیم یا نه. بسیاری از متخصصان جراحی را پیشنهاد می‌کنند چون:

  – احتمال تورشن بیضهٔ طرف مقابل وجود دارد

  – گاهی بیضهٔ درگیر هنوز قابل‌حفظ است

  نکاتی که والدین باید بدانند

  – هر درد ناگهانی بیضه را باید فوریت در نظر گرفت.

  – گرم کردن، مسکن دادن یا صبر کردن اشتباه است.

  – تورشن همیشه با فعالیت سنگین یا ضربه ایجاد نمی‌شود.

  – حتی اگر درد خودبه‌خود بهتر شود، ممکن است تورشن اینترمیتنت باشد و نیاز به جراحی پیشگیرانه وجود دارد.

  پیش‌آگهی

  تورشن اگر زود تشخیص داده شود، نتایج فوق‌العاده‌ای دارد.

  اگر دیر برسد، احتمال از دست دادن بیضه بالا می‌رود.

  در هر صورت، فیکس‌کردن دوطرفه بهترین پیشگیری از مشکلات بعدی است.

• بیضه نزول‌نکرده در کودکان (Cryptorchidism): یک متن جامع و مفصل از جنینی تا جراحی و آینده باروری

  بیضه نزول‌نکرده یکی از اصلی‌ترین موضوعات ارولوژی اطفال و یکی از پراهمیت‌ترین مشکلات جنینی–تناسلی پسران است. داستان این بیماری از جنینی آغاز می‌شود؛ جایی که بیضه‌ها درون شکم و کنار کلیه‌ها شکل می‌گیرند و طی چند ماه سفر طولانی و پیچیده‌ای را طی می‌کنند تا در نهایت درون کیسهٔ اسکروتوم جای بگیرند. اگر این سفر در هر مرحله‌ای مختل شود، نتیجه‌اش می‌شود بیضه‌ای که در اسکروتوم حضور ندارد. همین عدم حضور، سرنوشت باروری آینده و حتی احتمال بدخیمی را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری برخلاف ظاهر ساده‌اش، دنیایی از هورمون، آناتومی، جراحی ظریف و تصمیم‌گیری زمان‌بندی‌شده است.

  بیضه نزول‌نکرده چیست؟

  بیضه نزول‌نکرده، یعنی بیضه در محل طبیعی خود—یعنی اسکروتوم—قرار ندارد. این بیضه ممکن است در مسیر طبیعی نزول گیر کرده باشد (اینگوینال)، یا در شکم باقی مانده باشد، یا حتی در مسیرهای غیرطبیعی قرار گرفته باشد.

  این بیماری با ریترکتایل متفاوت است. در ریتراکتایل، بیضه پایین است اما توسط رفلکس کرماستر بالا کشیده می‌شود و در معاینه دوباره برمی‌گردد. ریتراکتایل بیماری محسوب نمی‌شود.

  اما بیضه‌ای که واقعاً نتوان آن را به اسکروتوم آورد، «True Undescended Testis» است و باید اصلاح شود.

  انتشار و اهمیت موضوع

  حدود ۳٪ از نوزادان پسر بیضهٔ نزول‌نکرده دارند. این میزان در ۶ ماهگی به حدود ۱٪ کاهش می‌یابد، چون بسیاری از بیضه‌های اینگوینال در ماه‌های اول خودبه‌خود پایین می‌آیند.

  مشکل زمانی جدی می‌شود که تا ۶ ماهگی نزول رخ نداده باشد. از اینجا به بعد، شانس پایین آمدن طبیعی بسیار محدود است و خطرات بیولوژیک شروع می‌شود:

  – اختلال در تولید اسپرم

  – افزایش خطر پروسه‌های پیش‌بدخیمی

  – افزایش ریسک چرخش بیضه

  – مشکلات زیبایی و روانی

  – افزایش ریسک آسیب در ضربات

  به همین دلیل، زمان‌بندی درمان اهمیت حیاتی دارد.

  علت‌ها و مکانیسم‌ها

  نزول بیضه دو فاز دارد:

  ۱. فاز ترانس‌آبدومینال

  ۲. فاز اینگوینواسکروتال

  هر فاز مجموعه‌ای از هورمون‌ها، گیرنده‌ها و مکانیسم‌های مکانیکی را درگیر می‌کند.

  اختلال در هر کدام برابر است با گیر افتادن بیضه.

  نقش هورمون‌ها

  هورمون INSL3 و تستوسترون دو بازیگر اصلی‌اند.

  کاهش تولید تستوسترون، مقاومت گیرنده‌ای، یا نقص سنتز INSL3 می‌توانند نزول را مختل کنند.

  در نوزاد نارس، این مسیرها هنوز کامل نشده‌اند و همین موضوع یکی از علل شیوع بالاتر در پره‌ترم‌هاست.

  نقش ساختارها

  گاورنکولوم، رباطی جنینی است که مانند طناب راهنما عمل می‌کند.

  اگر گاورنکولوم تکامل پیدا نکند یا به‌درستی به اسکروتوم متصل نشود، بیضه راه خود را گم می‌کند.

  عوامل خطر

  – تولد زودرس

  – وزن کم هنگام تولد

  – سابقه خانوادگی

  – سندرم‌های ژنتیکی (پرادر–ویلی، نونان و…)

  – مواجهه جنین با استروژن‌های محیطی

  انواع بیضه نزول‌نکرده

  برای برنامه‌ریزی جراحی، مهم است بدانیم بیضه کجا گیر کرده است.

  ۱. اینگوینال (شایع‌ترین)

  بیضه در کانال اینگوینال قرار دارد و معمولاً قابل لمس است. این بیضه معمولاً بهتر به درمان پاسخ می‌دهد.

  ۲. اینترا–ابدومینال

  بیضه در داخل شکم باقی مانده است. این موارد سخت‌ترند و معمولاً نیاز به لاپاراسکوپی دارند.

  ۳. اکتوپیک

  بیضه مسیر را گم کرده و در جایی غیر از مسیر طبیعی قرار گرفته (مثلاً پری‌پوبیک، فمورال، پرینه).

  در این موارد گاورنکولوم مسیر غیرطبیعی انتخاب کرده است.

  ۴. بیضه ریتراکتایل (Retractile)

  بیضه پایین است اما توسط کرماستر بالا می‌رود. بیماری نیست و جراحی لازم ندارد ولی باید سالانه پیگیری شود چون احتمال تبدیل به صعود ثانویه وجود دارد.

  تشخیص

  تشخیص عمدتاً بالینی است. معاینهٔ دقیق با دست‌های گرم! کودک باید آرام باشد و معاینه در موقعیت‌های مختلف انجام شود.

  بیضه قابل لمس یا غیرقابل لمس بودن، مسیر جراحی و اقدامات لازم را تعیین می‌کند.

  سونوگرافی لازم نیست

  در بیضه غیرقابل لمس، سونو ارزش زیادی ندارد. بسیاری از موارد را نمی‌بیند.

  لاپاراسکوپی تشخیصی و درمانی، استاندارد طلایی است.

  چرا درمان زودهنگام اهمیت دارد؟

  بیضه در دمای ۳۴ درجه کار می‌کند؛ شکم ۳۷ درجه است.

  همین اختلاف ۳ درجه، کیفیت اسپرماتوژنز آینده را تعیین می‌کند.

  خطرات بیضه نزول‌نکرده

  – کاهش تعداد سلول‌های ژرم

  – کاهش سلول‌های سرتولی

  – آغاز تغییرات پیش‌سرطانی بعد از ۲ سالگی

  – افزایش احتمال ناباروری در بزرگسالی

  – ریسک بدخیمی (خصوصاً سمینوم)

  – افزایش احتمال تورشن

  – افزایش احتمال فتق اینگوینال همراه

  در موارد دوطرفه، ناباروری آینده اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

  بهترین زمان درمان

  ۶ تا ۱۲ ماهگی بهترین زمان عمل است.

  اگر بعد از ۶ ماه نزول رخ ندهد، باید ارجاع به اورولوژی انجام شود.

  بعد از ۱۲ ماه، هر ماه تأخیر یعنی آسیب بیشتر به بافت بیضه.

  درمان: جراحی، نه دارو

  در گذشته از hCG یا GnRH استفاده می‌شد، اما شواهد قوی نشان داده‌اند که تأثیر واقعی محدود است و بیشتر باعث نزول ناقص یا موقتی می‌شود.

  استاندارد امروز دنیا: جراحی اورکیوپکسی.

  اورکیوپکسی چگونه انجام می‌شود؟

  اورکیوپکسی یعنی آوردن بیضه به اسکروتوم و ثابت‌کردن آن در یک پاکت بدون کشش.

  بیضه‌های قابل لمس (Inguinal palpable)

  روش کلاسیک اینگوینال:

  – برش اینگوینال

  – آزادسازی طناب اسپرماتیک

  – بررسی وجود فتق

  – آوردن بیضه تا اسکروتوم

  – فیکس‌کردن بدون تنش

  بیضه‌های غیرقابل لمس

  اینجاست که لاپاراسکوپی، ستارهٔ اتاق عمل می‌شود.

  سه سناریو:

  ۱. بیضه داخل شکم و سالم → لاپاراسکوپیک اورکیوپکسی یک‌مرحله‌ای

  ۲. بیضه داخل شکم ولی طناب کوتاه → روش دو مرحله‌ای Fowler-Stephens

  ۳. هیچ بیضه‌ای دیده نمی‌شود → احتمال atrophic یا بیضه ابترک شده

  روش Fowler-Stephens

  راه‌حلی برای بیضهٔ داخل شکم با طناب کوتاه.

  مرحله اول: کلیپ‌کردن شریان بیضه برای ایجاد جریان کولترال

  مرحله دوم: چند ماه بعد، آوردن بیضه پایین

  موفقیت بسیار بالا، خصوصاً در مراکز تخصصی.

  پیامدهای جراحی

  در دست جراح باتجربه، موفقیت ۹۰–۹۵٪ است.

  عوارض احتمالی:

  – آتروفی بیضه (در موارد شدید یا داخل شکمی)

  – عود و صعود مجدد

  – آسیب عروق

  – هماتوم و عفونت خفیف

  با تکنیک‌های جدید، میزان آتروفی در مراکز تخصصی بسیار کاهش یافته است.

  نقش هم‌زمان فتق

  ۹۰٪ نوزادان با بیضه نزول‌نکرده فتق اینگوینال دارند.

  در عمل جراحی، فتق هم‌زمان اصلاح می‌شود.

  مراقبت و فالوآپ

  بعد از جراحی:

  – درد معمولاً خفیف است

  – کودک ظرف ۲۴–۴۸ ساعت به فعالیت عادی برمی‌گردد

  – معاینه در ۱، ۳ و ۶ ماه بعد بسیار مهم است

  – سونو در موارد مشکوک به آتروفی انجام می‌شود

  پیگیری بلندمدت

  – بررسی موقعیت بیضه

  – بررسی حجم بیضه با سونو در سنین بالاتر

  – بررسی قدرت باروری در نوجوانی در موارد دوطرفه

  تأثیر بر باروری

  برای بیضه یک‌طرفه: باروری معمولاً طبیعی است.

  برای دوطرفه: بسته به شدت، درجاتی از کاهش باروری دیده می‌شود.

  اما جراحی زودهنگام (قبل از ۱۲ ماهگی) بیشترین شانس را برای حفظ باروری فراهم می‌کند.

  خطر سرطان

  ریت خطر بدخیمی در بیضه‌هایی که نزول‌نکرده بوده‌اند کمی بیشتر از بیضه‌های طبیعی است، حتی بعد از اصلاح.

  اما قرار گرفتن بیضه در اسکروتوم تشخیص زودرس را بسیار آسان‌تر می‌کند.

  در نوجوانی، آموزش خودآزمایی اهمیت دارد.

  بیضه صعودکننده (Ascending testis)

  در برخی پسران، بیضه ابتدا پایین است اما با رشد کودک، طناب اسپرماتیک به اندازه کافی رشد نمی‌کند و بیضه بالا می‌رود.

  این مشکل واقعی است و باید جراحی شود.

  معمولاً بین ۴–۱۰ سالگی ظاهر می‌شود.

  بیضه اکتوپیک

  این نوع غیرعادی‌تر است. بیضه به‌جای مسیر طبیعی، به مناطق غیرمعمول می‌رود.

  مثلاً در ناحیهٔ فمورال یا پری‌پوبیک

  در این حالت، جراحی زودهنگام لازم است.

  بیضه ناپدید‌شونده (Vanishing Testis)

  در لاپاراسکوپی طناب کوتاه و باقیماندهٔ فیبروتیک دیده می‌شود.

  بیضه در دوران جنینی دچار تورشن شده و تحلیل رفته است.

  در این موارد، تنها لازم است که طرف مقابل بررسی و فیکس شود.

  نکاتی که والدین باید بدانند

  – اگر در ۶ ماهگی بیضه پایین نیامده، نباید منتظر ماند.

  – بیضهٔ ریتراکتایل نیاز به جراحی ندارد ولی باید سالانه بررسی شود.

  – بیضه‌ای که در شکم باقی بماند، گرم‌تر می‌ماند و آسیب می‌بیند.

  – سونوگرافی جایگزین معاینهٔ پزشک نیست.

  – اگر کودک درد ناگهانی بیضه دارد، احتمال تورشن وجود دارد و نیاز به مراجعه فوری است.

  – عمل اورکیوپکسی از دقیق‌ترین و موفق‌ترین جراحی‌های ارولوژی اطفال است.

  پیش‌آگهی

  اگر جراحی به‌موقع انجام شود:

  – ظاهر آلت و اسکروتوم طبیعی می‌شود

  – عملکرد هورمونی و اسپرماتوژنز در اکثر کودکان طبیعی خواهد بود

  – خطر سرطان کاهش می‌یابد

  – احتمال آتروفی کم می‌شود

  – اعتماد به ‌نفس آینده حفظ می‌شود

  وقتی این درمان دیر انجام شود:

  – خطر ناباروری افزایش می‌یابد

  – تغییرات سلولی برگشت‌ناپذیر می‌شود

  – ریسک بدخیمی بالا می‌رود

  در نتیجه، اورکیوپکسی یکی از بهترین نمونه‌های پزشکی پیشگیرانه است؛ مداخله‌ای کوچک با اثرات بزرگ بر آیندهٔ سلامتی و باروری کودک

• بیضه نزول‌نکرده در کودکان (Cryptorchidism): یک متن جامع و مفصل از جنینی تا جراحی و آینده باروری

  بیضه نزول‌نکرده یکی از اصلی‌ترین موضوعات ارولوژی اطفال و یکی از پراهمیت‌ترین مشکلات جنینی–تناسلی پسران است. داستان این بیماری از جنینی آغاز می‌شود؛ جایی که بیضه‌ها درون شکم و کنار کلیه‌ها شکل می‌گیرند و طی چند ماه سفر طولانی و پیچیده‌ای را طی می‌کنند تا در نهایت درون کیسهٔ اسکروتوم جای بگیرند. اگر این سفر در هر مرحله‌ای مختل شود، نتیجه‌اش می‌شود بیضه‌ای که در اسکروتوم حضور ندارد. همین عدم حضور، سرنوشت باروری آینده و حتی احتمال بدخیمی را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این بیماری برخلاف ظاهر ساده‌اش، دنیایی از هورمون، آناتومی، جراحی ظریف و تصمیم‌گیری زمان‌بندی‌شده است.

  بیضه نزول‌نکرده چیست؟

  بیضه نزول‌نکرده، یعنی بیضه در محل طبیعی خود—یعنی اسکروتوم—قرار ندارد. این بیضه ممکن است در مسیر طبیعی نزول گیر کرده باشد (اینگوینال)، یا در شکم باقی مانده باشد، یا حتی در مسیرهای غیرطبیعی قرار گرفته باشد.

  این بیماری با ریترکتایل متفاوت است. در ریتراکتایل، بیضه پایین است اما توسط رفلکس کرماستر بالا کشیده می‌شود و در معاینه دوباره برمی‌گردد. ریتراکتایل بیماری محسوب نمی‌شود.

  اما بیضه‌ای که واقعاً نتوان آن را به اسکروتوم آورد، «True Undescended Testis» است و باید اصلاح شود.

  انتشار و اهمیت موضوع

  حدود ۳٪ از نوزادان پسر بیضهٔ نزول‌نکرده دارند. این میزان در ۶ ماهگی به حدود ۱٪ کاهش می‌یابد، چون بسیاری از بیضه‌های اینگوینال در ماه‌های اول خودبه‌خود پایین می‌آیند.

  مشکل زمانی جدی می‌شود که تا ۶ ماهگی نزول رخ نداده باشد. از اینجا به بعد، شانس پایین آمدن طبیعی بسیار محدود است و خطرات بیولوژیک شروع می‌شود:

  – اختلال در تولید اسپرم

  – افزایش خطر پروسه‌های پیش‌بدخیمی

  – افزایش ریسک چرخش بیضه

  – مشکلات زیبایی و روانی

  – افزایش ریسک آسیب در ضربات

  به همین دلیل، زمان‌بندی درمان اهمیت حیاتی دارد.

  علت‌ها و مکانیسم‌ها

  نزول بیضه دو فاز دارد:

  ۱. فاز ترانس‌آبدومینال

  ۲. فاز اینگوینواسکروتال

  هر فاز مجموعه‌ای از هورمون‌ها، گیرنده‌ها و مکانیسم‌های مکانیکی را درگیر می‌کند.

  اختلال در هر کدام برابر است با گیر افتادن بیضه.

  نقش هورمون‌ها

  هورمون INSL3 و تستوسترون دو بازیگر اصلی‌اند.

  کاهش تولید تستوسترون، مقاومت گیرنده‌ای، یا نقص سنتز INSL3 می‌توانند نزول را مختل کنند.

  در نوزاد نارس، این مسیرها هنوز کامل نشده‌اند و همین موضوع یکی از علل شیوع بالاتر در پره‌ترم‌هاست.

  نقش ساختارها

  گاورنکولوم، رباطی جنینی است که مانند طناب راهنما عمل می‌کند.

  اگر گاورنکولوم تکامل پیدا نکند یا به‌درستی به اسکروتوم متصل نشود، بیضه راه خود را گم می‌کند.

  عوامل خطر

  – تولد زودرس

  – وزن کم هنگام تولد

  – سابقه خانوادگی

  – سندرم‌های ژنتیکی (پرادر–ویلی، نونان و…)

  – مواجهه جنین با استروژن‌های محیطی

  انواع بیضه نزول‌نکرده

  برای برنامه‌ریزی جراحی، مهم است بدانیم بیضه کجا گیر کرده است.

  ۱. اینگوینال (شایع‌ترین)

  بیضه در کانال اینگوینال قرار دارد و معمولاً قابل لمس است. این بیضه معمولاً بهتر به درمان پاسخ می‌دهد.

  ۲. اینترا–ابدومینال

  بیضه در داخل شکم باقی مانده است. این موارد سخت‌ترند و معمولاً نیاز به لاپاراسکوپی دارند.

  ۳. اکتوپیک

  بیضه مسیر را گم کرده و در جایی غیر از مسیر طبیعی قرار گرفته (مثلاً پری‌پوبیک، فمورال، پرینه).

  در این موارد گاورنکولوم مسیر غیرطبیعی انتخاب کرده است.

  ۴. بیضه ریتراکتایل (Retractile)

  بیضه پایین است اما توسط کرماستر بالا می‌رود. بیماری نیست و جراحی لازم ندارد ولی باید سالانه پیگیری شود چون احتمال تبدیل به صعود ثانویه وجود دارد.

  تشخیص

  تشخیص عمدتاً بالینی است. معاینهٔ دقیق با دست‌های گرم! کودک باید آرام باشد و معاینه در موقعیت‌های مختلف انجام شود.

  بیضه قابل لمس یا غیرقابل لمس بودن، مسیر جراحی و اقدامات لازم را تعیین می‌کند.

  سونوگرافی لازم نیست

  در بیضه غیرقابل لمس، سونو ارزش زیادی ندارد. بسیاری از موارد را نمی‌بیند.

  لاپاراسکوپی تشخیصی و درمانی، استاندارد طلایی است.

  چرا درمان زودهنگام اهمیت دارد؟

  بیضه در دمای ۳۴ درجه کار می‌کند؛ شکم ۳۷ درجه است.

  همین اختلاف ۳ درجه، کیفیت اسپرماتوژنز آینده را تعیین می‌کند.

  خطرات بیضه نزول‌نکرده

  – کاهش تعداد سلول‌های ژرم

  – کاهش سلول‌های سرتولی

  – آغاز تغییرات پیش‌سرطانی بعد از ۲ سالگی

  – افزایش احتمال ناباروری در بزرگسالی

  – ریسک بدخیمی (خصوصاً سمینوم)

  – افزایش احتمال تورشن

  – افزایش احتمال فتق اینگوینال همراه

  در موارد دوطرفه، ناباروری آینده اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

  بهترین زمان درمان

  ۶ تا ۱۲ ماهگی بهترین زمان عمل است.

  اگر بعد از ۶ ماه نزول رخ ندهد، باید ارجاع به اورولوژی انجام شود.

  بعد از ۱۲ ماه، هر ماه تأخیر یعنی آسیب بیشتر به بافت بیضه.

  درمان: جراحی، نه دارو

  در گذشته از hCG یا GnRH استفاده می‌شد، اما شواهد قوی نشان داده‌اند که تأثیر واقعی محدود است و بیشتر باعث نزول ناقص یا موقتی می‌شود.

  استاندارد امروز دنیا: جراحی اورکیوپکسی.

  اورکیوپکسی چگونه انجام می‌شود؟

  اورکیوپکسی یعنی آوردن بیضه به اسکروتوم و ثابت‌کردن آن در یک پاکت بدون کشش.

  بیضه‌های قابل لمس (Inguinal palpable)

  روش کلاسیک اینگوینال:

  – برش اینگوینال

  – آزادسازی طناب اسپرماتیک

  – بررسی وجود فتق

  – آوردن بیضه تا اسکروتوم

  – فیکس‌کردن بدون تنش

  بیضه‌های غیرقابل لمس

  اینجاست که لاپاراسکوپی، ستارهٔ اتاق عمل می‌شود.

  سه سناریو:

  ۱. بیضه داخل شکم و سالم → لاپاراسکوپیک اورکیوپکسی یک‌مرحله‌ای

  ۲. بیضه داخل شکم ولی طناب کوتاه → روش دو مرحله‌ای Fowler-Stephens

  ۳. هیچ بیضه‌ای دیده نمی‌شود → احتمال atrophic یا بیضه ابترک شده

  روش Fowler-Stephens

  راه‌حلی برای بیضهٔ داخل شکم با طناب کوتاه.

  مرحله اول: کلیپ‌کردن شریان بیضه برای ایجاد جریان کولترال

  مرحله دوم: چند ماه بعد، آوردن بیضه پایین

  موفقیت بسیار بالا، خصوصاً در مراکز تخصصی.

  پیامدهای جراحی

  در دست جراح باتجربه، موفقیت ۹۰–۹۵٪ است.

  عوارض احتمالی:

  – آتروفی بیضه (در موارد شدید یا داخل شکمی)

  – عود و صعود مجدد

  – آسیب عروق

  – هماتوم و عفونت خفیف

  با تکنیک‌های جدید، میزان آتروفی در مراکز تخصصی بسیار کاهش یافته است.

  نقش هم‌زمان فتق

  ۹۰٪ نوزادان با بیضه نزول‌نکرده فتق اینگوینال دارند.

  در عمل جراحی، فتق هم‌زمان اصلاح می‌شود.

  مراقبت و فالوآپ

  بعد از جراحی:

  – درد معمولاً خفیف است

  – کودک ظرف ۲۴–۴۸ ساعت به فعالیت عادی برمی‌گردد

  – معاینه در ۱، ۳ و ۶ ماه بعد بسیار مهم است

  – سونو در موارد مشکوک به آتروفی انجام می‌شود

  پیگیری بلندمدت

  – بررسی موقعیت بیضه

  – بررسی حجم بیضه با سونو در سنین بالاتر

  – بررسی قدرت باروری در نوجوانی در موارد دوطرفه

  تأثیر بر باروری

  برای بیضه یک‌طرفه: باروری معمولاً طبیعی است.

  برای دوطرفه: بسته به شدت، درجاتی از کاهش باروری دیده می‌شود.

  اما جراحی زودهنگام (قبل از ۱۲ ماهگی) بیشترین شانس را برای حفظ باروری فراهم می‌کند.

  خطر سرطان

  ریت خطر بدخیمی در بیضه‌هایی که نزول‌نکرده بوده‌اند کمی بیشتر از بیضه‌های طبیعی است، حتی بعد از اصلاح.

  اما قرار گرفتن بیضه در اسکروتوم تشخیص زودرس را بسیار آسان‌تر می‌کند.

  در نوجوانی، آموزش خودآزمایی اهمیت دارد.

  بیضه صعودکننده (Ascending testis)

  در برخی پسران، بیضه ابتدا پایین است اما با رشد کودک، طناب اسپرماتیک به اندازه کافی رشد نمی‌کند و بیضه بالا می‌رود.

  این مشکل واقعی است و باید جراحی شود.

  معمولاً بین ۴–۱۰ سالگی ظاهر می‌شود.

  بیضه اکتوپیک

  این نوع غیرعادی‌تر است. بیضه به‌جای مسیر طبیعی، به مناطق غیرمعمول می‌رود.

  مثلاً در ناحیهٔ فمورال یا پری‌پوبیک

  در این حالت، جراحی زودهنگام لازم است.

  بیضه ناپدید‌شونده (Vanishing Testis)

  در لاپاراسکوپی طناب کوتاه و باقیماندهٔ فیبروتیک دیده می‌شود.

  بیضه در دوران جنینی دچار تورشن شده و تحلیل رفته است.

  در این موارد، تنها لازم است که طرف مقابل بررسی و فیکس شود.

  نکاتی که والدین باید بدانند

  – اگر در ۶ ماهگی بیضه پایین نیامده، نباید منتظر ماند.

  – بیضهٔ ریتراکتایل نیاز به جراحی ندارد ولی باید سالانه بررسی شود.

  – بیضه‌ای که در شکم باقی بماند، گرم‌تر می‌ماند و آسیب می‌بیند.

  – سونوگرافی جایگزین معاینهٔ پزشک نیست.

  – اگر کودک درد ناگهانی بیضه دارد، احتمال تورشن وجود دارد و نیاز به مراجعه فوری است.

  – عمل اورکیوپکسی از دقیق‌ترین و موفق‌ترین جراحی‌های ارولوژی اطفال است.

  پیش‌آگهی

  اگر جراحی به‌موقع انجام شود:

  – ظاهر آلت و اسکروتوم طبیعی می‌شود

  – عملکرد هورمونی و اسپرماتوژنز در اکثر کودکان طبیعی خواهد بود

  – خطر سرطان کاهش می‌یابد

  – احتمال آتروفی کم می‌شود

  – اعتماد به ‌نفس آینده حفظ می‌شود

  وقتی این درمان دیر انجام شود:

  – خطر ناباروری افزایش می‌یابد

  – تغییرات سلولی برگشت‌ناپذیر می‌شود

  – ریسک بدخیمی بالا می‌رود

  در نتیجه، اورکیوپکسی یکی از بهترین نمونه‌های پزشکی پیشگیرانه است؛ مداخله‌ای کوچک با اثرات بزرگ بر آیندهٔ سلامتی و باروری کودک